Source: The Conversation – France in French (3) – By Antoine Glauzy, Chercheur en sciences de gestion, ESCP Business School
Préparer la personne à la gravité potentielle de son état, attendre que la réunion de concertation pluridisciplinaire pour confirmer un diagnostic de cancer… à dessein, les médecins peuvent recourir au silence lors des échanges avec les malades pris en charge.
À l’ère du consentement éclairé, la circulation de l’information joue un rôle crucial dans la relation patient-soignant. Depuis la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, le patient ne reçoit plus seulement des soins de manière passive, il devient un acteur de sa propre santé. Selon Grégoire Moutel, médecin et spécialiste du droit et de l’éthique en santé, tout acte thérapeutique doit désormais être précédé par un consentement « en toute connaissance de cause ».
Pour que ce consentement soit libre et éclairé, le patient doit disposer de toutes les informations relatives aux options thérapeutiques possibles ainsi qu’à leur rapport bénéfices-risques. Autrement dit, le médecin a la responsabilité de transmettre ses connaissances de manière transparente, claire et compréhensible afin que le patient soit en mesure de consentir à un acte médical.
Le silence, un intrus à l’ère du consentement éclairé ?
Dans un tel contexte, nous pourrions croire que le silence, entendu comme le fait de taire, de retenir ou encore de cacher une information, doit être banni de la consultation. Le silence semble en effet incompatible avec l’idéal de transparence censé faire du patient un acteur de sa maladie.
Ce silence renverrait alors à un modèle pourtant dépassé : le « paternalisme médical », dans lequel le médecin était considéré comme le seul détenteur du savoir et décidait de ce qui devait être dit ou non, au nom de sa compétence scientifique et de la protection du patient. Selon certains textes médicaux, taire certaines informations pouvait alors paraître légitime, voire nécessaire, pour éviter un traumatisme ou ne pas susciter trop d’angoisse.
Le silence, compétence des médecins ou règle institutionnelle ?
Penser le silence comme un acte de dissimulation reviendrait à passer à côté d’une réalité plus complexe et subtile, car un pan de la sociologie du diagnostic, qui étudie précisément la relation patient-médecin et l’annonce de la maladie, montre que les médecins continuent de ne pas tout dire. Plus précisément, la réflexion sur ce qu’il est pertinent de dire ou de taire au patient fait partie des compétences intrinsèques aux médecins.
La sociologue Annemarie Jutel montre en effet que les médecins ne sont pas uniquement les détenteurs d’un savoir scientifique sur la maladie et sur les traitements. Ils détiennent également un ensemble de compétences leur permettant de délibérer sur ce qu’il convient de ne pas dire au patient.
Cette délibération sur ce qu’il convient de dire ou de taire au patient est étroitement liée au statut du médecin comme porte-parole de l’institution médicale. La parole du médecin tire son autorité et sa légitimité scientifique du fait de provenir de l’institution médicale.
Toutefois, cette autorité est elle-même encadrée par les règles institutionnelles. Autrement dit, le médecin ne dispose pas librement de sa parole : l’institution délimite ce qu’il peut dire et ce qu’il doit taire.
Le silence pour protéger le cadre scientifique
En tant que porte-parole, le médecin devient le garant du cadre médico-scientifique de la consultation, en se conformant à des règles institutionnelles qui encadrent l’interaction avec le patient : la suspension de toute divulgation avant validation collégiale (réunion de concertation pluridisciplinaire), la nécessité de s’inscrire dans les limites de spécialité et de ne pas outrepasser son champ d’expertise, l’exigence de ne communiquer que des informations scientifiquement reconnues et validées ou encore l’ajustement du niveau d’informations selon la volonté de connaître et la capacité de compréhension propres à chaque patient.
Le médecin ne peut décrire et expliquer la maladie qu’à partir d’un ensemble de classifications et de recommandations, notamment la Classification internationale des maladies (CIM) ou le DSM-5 en santé mentale, qui définissent des méthodes et des critères reconnus par la communauté scientifique et les institutions médicales, telles que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ou, en France, la Haute Autorité de santé. La parole du médecin doit donc s’enraciner dans le discours qui façonne la nature des interactions avec les patients.
Cette contrainte a un effet direct sur la place donnée à l’expérience du patient. Comme le soulignait déjà le philosophe et médecin Georges Canguilhem, la voix du malade a été « mise entre parenthèses » dans l’élaboration du savoir médical et du diagnostic : ses perceptions, ses émotions ou ses interprétations ne possèdent pas de valeur épistémique pour nommer et rendre compte de la maladie. Dans la Maladie, catastrophe intime (2014), la philosophe Claire Marin déplore la dimension vécue de la maladie, ce qu’elle appelle sa « dimension métaphysique », c’est-à-dire l’atteinte de l’identité et du rapport à soi, largement effacée au profit d’une approche rationnelle centrée sur l’explication scientifique.
Le médecin doit alors veiller à faire taire toutes les autres interprétations de la maladie qui pourraient entrer en concurrence avec le cadre explicatif scientifique en vigueur dans la consultation. Lorsque certaines explications risquent d’entraîner la discussion vers des registres qu’il ne maîtrise pas, qu’ils soient magico-religieux, culturels ou moraux, le médecin réaffirme le cadre biomédical en recentrant la conversation sur des arguments scientifiques.
Dans ces situations, le silence devient une stratégie de maintien du cadre scientifique et des objectifs de la consultation. Il agit comme un filtre qui contrôle ce qui peut être dit et ce qui doit être passé sous silence afin de préserver l’autorité de sa parole de médecin et le cadre explicatif propre à la médecine occidentale.
Le silence face à l’incertitude
Ainsi, le silence est étroitement lié au contexte scientifique qui sous-tend la consultation médicale. Ce contexte ne détermine pas seulement ce qui peut être dit ou tu selon les cadres explicatifs, mais aussi selon la certitude du médecin. Une étude ethnographique menée dans un hôpital spécialisé en pathologies hépatiques montre que, lors de la phase de prédiagnostic, le médecin tait souvent ce qu’il pressent.
Par exemple, selon cette même étude, dans un service d’oncologie hépatique, un oncologue observé refusait de nommer la maladie, et ce, malgré la demande explicite du patient, tant que la réunion de concertation pluridisciplinaire n’avait pas confirmé le diagnostic. Il s’abstenait de partager la moindre information du fait que le protocole institutionnel lui imposait d’attendre l’avis collégial. Son silence témoignait ainsi d’une contrainte organisationnelle : le diagnostic ne pouvait être posé qu’après discussion collective entre les différents experts.
Cet exemple rejoint ce que le médecin Jean Hamburger décrivait dans la Puissance et la fragilité : « La masse des données acquises […] a brusquement dépassé les capacités de préhension et de mémoire du médecin. » La médecine contemporaine est devenue si spécialisée et si complexe qu’aucun praticien ne peut, à lui seul, maîtriser l’ensemble des connaissances nécessaires pour interpréter les examens ou définir un projet thérapeutique aux caractéristiques de chaque patient. Pour répondre à cette complexité, la médecine est devenue une activité sociale fondée sur la rencontre et la coordination d’expertises multiples (infirmières, oncologues, chirurgiens, etc.).
Ainsi, le silence ne renvoie pas seulement à une réticence à dire : il témoigne de l’impossibilité de parler selon son seul jugement clinique et de l’obligation institutionnelle de consulter ses pairs. En oncologie, il est institutionnellement tenu de présenter le dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire. Le Plan Cancer (2003–2007) stipule en effet que tout nouveau patient atteint d’un cancer doit bénéficier d’un avis collégial rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Ce silence place le patient dans une attente pendant laquelle le diagnostic n’est pas encore formulé. Dans cette phase de prédiagnostic, les médecins recourent souvent à des euphémismes pour préparer psychologiquement le patient à la possibilité d’une mauvaise nouvelle. Ils utilisent des formulations volontairement floues, telles que par exemple « une lésion » ou « un nodule », qui signalent la présence d’une anomalie sans en donner encore le nom.
Ces termes vagues permettent d’orienter progressivement le patient vers la gravité potentielle de son état, en l’aidant à réinterpréter ses symptômes sous un nouveau jour. Ils participent ainsi d’un processus de préparation graduelle, tout en évitant de provoquer une rupture brutale ou une détresse immédiate.
Ce que révèle le silence sur la culture médicale contemporaine
Le silence entre un médecin et son patient ne se résume pas à une question d’informations qu’on révèle ou qu’on dissimule. Il touche à la possibilité même de dire une vérité médicale dans un système où la parole du médecin est contrainte par des règles institutionnelles. Dans un tel cadre, le silence est une manière de naviguer entre l’incertitude, les protocoles, la complexité des maladies et la vulnérabilité des personnes.
Comprendre le silence dans la relation de soin, c’est donc comprendre la culture médicale elle-même : ses règles, ses limites, ses façons de protéger, de préparer, d’éviter ou d’accompagner. C’est saisir à quel point le soin repose aussi sur ce qui ne se dit pas.
Antoine Glauzy est chercheur associé à l’INSERM Unité Mixte 1193 ; Chaire « Valeurs du soin » ; Chaire
« Innovation organisationnelle en santé ».
– ref. Pourquoi les médecins ne disent pas tout aux patients ? – https://theconversation.com/pourquoi-les-medecins-ne-disent-pas-tout-aux-patients-280614