Source: The Conversation – in French – By Justin Stebbing, Professor of Biomedical Sciences, Anglia Ruskin University
Le traitement du cancer du sein a beaucoup évolué, mais l’une des questions les plus difficiles reste : qui a réellement besoin d’une chimiothérapie, et qui peut s’en passer en toute sécurité ?
La chimiothérapie sauve des vies, mais elle s’accompagne également d’effets secondaires graves et de risques à long terme. Une nouvelle étude, présentée lors du congrès annuel de l’American Society of Clinical Oncology à Chicago, montre qu’un test génétique de la tumeur peut aider les deux tiers des patientes atteintes de certains types de cancer du sein à éviter la chimiothérapie en toute sécurité, sans compromettre de manière significative leurs résultats à long terme. Voici ce que vous devez savoir.
En quoi consiste ce nouveau test génétique pour le cancer du sein ?
Cette nouvelle approche utilise un test génétique pour mesurer l’activité d’un ensemble de gènes liés au cancer dans la tumeur. Au lieu de se contenter d’observer le cancer au microscope, le test examine l’intérieur des cellules cancéreuses et mesure l’intensité avec laquelle certains gènes sont activés ou désactivés. À partir de là, il calcule un score qui reflète le degré d’agressivité de cette tumeur particulière et la probabilité qu’elle réapparaisse après un traitement standard.
Les médecins utilisent ensuite ce score pour orienter leurs décisions thérapeutiques. Si le score est faible, cela suggère que le cancer est moins agressif et que la chirurgie, la radiothérapie et les traitements hormonaux par comprimés suffisent, ce qui permet d’éviter la chimiothérapie en toute sécurité.
Si le score est élevé, cela indique un risque accru de récidive du cancer, et la chimiothérapie est recommandée, car elle a plus de chances d’avoir un impact réel. En d’autres termes, le test aide à distinguer les patientes pour lesquelles la chimiothérapie sera véritablement bénéfique de celles pour lesquelles elle ne ferait que causer des dommages sans apporter de bénéfice supplémentaire.
Quelle est l’importance de cette découverte ?
Il s’agit d’une avancée majeure, car elle repose sur un essai clinique de grande envergure, rigoureux et mené à un stade avancé. Pour ce type particulier et très courant de cancer du sein à un stade précoce, l’étude montre que plus des deux tiers des femmes considérées à haut risque selon les critères traditionnels peuvent sans risque renoncer à la chimiothérapie si leur score au test génétique est faible, sans pour autant perdre la protection contre la récidive du cancer.
Cela signifie que moins de femmes devront subir des mois de perte de cheveux, nausées, fatigue, risques d’infection, ménopause précoce, infertilité potentielle et effets à long terme sur le cœur ou le système nerveux, alors que cela n’améliore pas réellement leur pronostic.
Qui a mené cette recherche et quelle était l’ampleur de l’étude ?
Ces travaux sont issus de l’essai Optima, dirigé par des chercheurs de l’University College London, auquel ont participé plusieurs hôpitaux et centres de cancérologie.
Elle portait sur des personnes atteintes de la forme la plus courante de cancer du sein à un stade précoce — celle qui est alimentée par les hormones plutôt que par une protéine appelée HER2 — et qui, traditionnellement, seraient candidates à la chimiothérapie en fonction de facteurs tels que la taille de la tumeur ou sa propagation aux ganglions lymphatiques voisins.
Plus de 4 400 patientes âgées de 40 ans et plus ont été recrutées, ce qui en fait l’une des plus grandes études de ce type. Les participantes ont été réparties au hasard soit dans le groupe de prise en charge standard, où les décisions relatives à la chimiothérapie reposaient sur les renseignements habituellement recueillis par les médecins au sujet du cancer, tels que sa taille et son aspect, soit dans un groupe où le résultat du test Prosigna servait à déterminer s’il fallait recommander une chimiothérapie. Elles ont ensuite fait l’objet d’un suivi pendant plusieurs années afin d’évaluer la fréquence des récidives et le nombre de participantes restées sans cancer.
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Quand ce test pourrait-il être mis à la disposition des patients ?
Le test Prosigna en soi n’est pas tout à fait nouveau. Il est déjà approuvé et utilisé dans certains centres. Ce qui manquait jusqu’à présent, c’étaient des données probantes issues d’essais cliniques rigoureux démontrant que son utilisation pour orienter les décisions en matière de chimiothérapie est aussi sûre, voire plus sûre, que la pratique actuelle au sein d’une vaste population en conditions réelles.
Au Royaume-Uni, les prochaines étapes consisteront en un examen détaillé par des organismes tels que le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), l’organisme chargé d’évaluer les traitements que le NHS devrait financer, suivi de décisions concernant l’étendue de l’offre de ce test. Ce processus prend du temps — généralement des mois plutôt que des semaines —, mais on s’attend à ce qu’il accélère et élargisse l’utilisation de Prosigna ou de tests similaires pour les patients admissibles, plutôt que de les laisser relégués à une niche ou au rang de suppléments facultatifs.
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L’étude révèle un léger écart de survie entre les femmes ayant suivi une chimiothérapie et celles qui n’en ont pas suivi. Les patientes devraient-elles s’en inquiéter ?
Le taux de survie après cinq ans était inférieur d’environ un point de pourcentage dans le groupe ayant évité la chimiothérapie — 93,7 % contre 94,9 %. Les chercheurs ont jugé cette différence suffisamment minime pour conclure que l’approche fondée sur le test génétique fonctionnait tout aussi bien dans la pratique, d’autant plus que les patients ayant évité la chimio ont évité des mois d’effets secondaires graves sans perte significative de protection.
Pour de nombreuses personnes présentant un score génétique à faible risque, le choix d’accepter cette infime différence pour éviter la chimiothérapie sera évident. D’autres, par contre, pourraient avoir un avis différent. L’essentiel est que les patients puissent désormais prendre cette décision en s’appuyant sur des renseignements beaucoup plus précis concernant leur propre tumeur.
Qu’en est-il du tiers des patientes qui obtiennent tout de même un score élevé au test et ont besoin d’une chimiothérapie ?
Environ un tiers des patientes participant à l’étude présentaient des scores Prosigna élevés, ce qui indique que leurs cancers étaient plus susceptibles de récidiver s’ils étaient traités uniquement par hormonothérapie. Pour ces patientes, la recommandation reste de suivre une chimiothérapie en plus du traitement hormonal, car le bénéfice potentiel de la chimiothérapie en termes de réduction des récidives est nettement supérieur.
Il ne s’agit donc pas ici de se passer de la chimiothérapie, mais plutôt de l’utiliser de manière plus judicieuse. Le test génétique contribue à protéger ces patientes à haut risque en signalant qu’elles ont réellement besoin d’une chimiothérapie, tout en évitant aux patientes à faible risque de subir un traitement excessif. En quelque sorte, le test permet de concentrer la chimiothérapie là où elle est la plus efficace, ce qui est bénéfique tant pour les patientes que pour les systèmes de santé.
Cela s’applique-t-il à toutes les personnes atteintes d’un cancer du sein ?
Non. Les résultats de l’essai s’appliquent à un groupe spécifique, mais très courant : les personnes âgées de 40 ans et plus atteintes d’un cancer du sein de stade précoce, de type hormonal (dépendant d’œstrogènes), et qui ne présente pas de surexpression d’une protéine de croissance appelée HER2. Les différents sous-types de cancer du sein se comportent de manière très différente. Par exemple, le cancer du sein triple négatif et le cancer du sein HER2-positif sont souvent plus agressifs et sont traités à l’aide de combinaisons de médicaments très différentes ; ce test et cet essai clinique ne s’appliquent donc pas directement à ces cas.
Chez les patientes de moins de 40 ans, et en particulier celles dans la vingtaine et au début de la trentaine, la biologie et les profils de risque peuvent également varier. Les tests génétiques peuvent tout de même s’avérer utiles, mais les décisions thérapeutiques sont plus complexes et doivent être adaptées à chaque personne. Ainsi, bien que cette étude constitue une avancée majeure, elle ne représente pas une solution universelle et ne remplace pas la nécessité d’une discussion approfondie avec une équipe de spécialistes concernant le risque global de chaque personne et le meilleur plan de traitement.
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Une approche similaire pourrait-elle fonctionner pour d’autres types de cancer ?
Oui, et c’est d’ailleurs déjà le cas. Des tests génétiques et moléculaires sont utilisés dans plusieurs autres types de cancers pour orienter les décisions thérapeutiques. Dans le cas du cancer du poumon, par exemple, les tests recherchent des modifications spécifiques de l’ADN de la tumeur qui peuvent être ciblées par des comprimés plutôt que par une chimiothérapie standard. Dans les cas de cancer de l’intestin et de la prostate, des tests biologiques similaires effectués sur le tissu tumoral peuvent aider les médecins à évaluer le risque de propagation du cancer et à déterminer le degré d’agressivité des traitements nécessaires.
Le principe est le même : comprendre la biologie de chaque tumeur de manière beaucoup plus détaillée, puis adapter l’intensité et le type de traitement à cette biologie plutôt qu’à la seule taille ou au stade de la tumeur. À mesure que ces technologies deviendront plus abordables et que davantage d’études appuieront leur utilisation, des tests similaires devraient se généraliser pour de nombreux types de cancer, contribuant ainsi à éviter à la fois le sous-traitement et le surtraitement.
Pourquoi a-t-il fallu attendre jusqu’à aujourd’hui pour que les médecins modifient leur façon de traiter les patients ?
Les médecins et les services de santé font preuve, à juste titre, de prudence lorsqu’il s’agit de modifier des traitements standardisés dont on sait qu’ils sauvent des vies. Au début, la plupart des tests génétiques s’appuyaient sur des études de petite envergure ou des études observationnelles, qui suggéraient qu’ils pouvaient réduire le recours à la chimiothérapie, mais ne prouvaient pas de manière concluante que les résultats resteraient tout aussi bons au sein de populations nombreuses et diversifiées.
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Ce qui a changé aujourd’hui, c’est la qualité et l’ampleur des données probantes. L’essai Optima est une vaste étude randomisée menée en conditions réelles, conçue spécifiquement pour répondre à la question suivante : « Peut-on réduire l’utilisation de la chimiothérapie en toute sécurité en utilisant ce test génétique pour orienter les décisions ? » Ses résultats donnent aux médecins, aux patients et aux responsables de la santé la certitude que ce test n’est pas seulement intéressant sur le plan scientifique, mais qu’il est également sûr et utile sur le plan clinique. C’est le type de seuil de preuve que de nombreux systèmes de santé recherchent avant d’apporter des changements majeurs aux soins de routine.
Quelle est l’ampleur du surtraitement en oncologie ?
Le surtraitement en oncologie résulte rarement de mauvaises décisions — il découle de l’incertitude. En l’absence de moyens fiables pour identifier les patients qui en tireraient véritablement profit, les médecins ont souvent opté par défaut pour traiter davantage de patients plutôt que de risquer d’en sous-traiter certains. En conséquence, de nombreux patients ont subi une chimiothérapie qui n’a eu que peu ou pas d’incidence sur leur pronostic.
De meilleurs tests sont en train de changer la donne. Prosigna s’inscrit dans une évolution plus large qui consiste à s’éloigner de l’approche « traiter tout le monde au cas où » pour s’orienter vers l’administration à chaque patient d’un traitement suffisant, mais pas plus que nécessaire.
Justin Stebbing ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d’une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n’a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.
– ref. De nombreuses femmes atteintes d’un cancer du sein pourraient éviter la chimiothérapie – ce qu’il faut savoir sur le test génétique – https://theconversation.com/de-nombreuses-femmes-atteintes-dun-cancer-du-sein-pourraient-eviter-la-chimiotherapie-ce-quil-faut-savoir-sur-le-test-genetique-284380