Un accès inégal aux soins dentaires malgré la réforme qui plafonne les prix des couronnes et autres prothèses

Source: The Conversation – in French – By Marion Bruna, Chercheuse post-doctorante en économie, Université de Montpellier

La réforme dite du « 100 % santé » ou « reste à charge zéro » appliquée aux soins dentaires vise à améliorer l’accès aux soins plus coûteux (couronnes, dentiers, bridges…). Mais l’analyse montre, à l’inverse, que cette réforme risque de renforcer les inégalités de prise en charge, car elle exclut celles et ceux qui n’ont pas de « mutuelles », mais aussi du fait des spécificités d’exercice des chirurgiens-dentistes (zones sous-dotées en praticiens, tarifs fixés librement…).

Les soins dentaires font partie des soins les plus souvent concernés par le renoncement aux soins, c’est-à-dire le fait de ne pas recourir aux services de soins que son état de santé rend nécessaires. Ce constat est fait à travers toute l’Europe, où les soins dentaires sont en général peu couverts par le régime public d’assurance santé. Dans l’ensemble des pays de l’OCDE, moins d’un tiers des dépenses dentaires sont prises en charge par le régime public et, dans certains cas, comme en Grèce, le système public de santé ne prend en charge aucun frais dentaire.

En France, il a été estimé que les soins dentaires représentaient quasiment la moitié des renoncements aux soins pour raisons financières. La réforme du « 100 % santé » doit répondre à cette problématique. Concernant les soins dentaires, la réforme « 100 % santé » plafonne les prix des prothèses (couronnes dentaires, bridges, dentiers), en contrepartie d’une revalorisation des soins buccodentaires fréquents (traitement des caries, détartrage, etc.).

Mais son fonctionnement repose sur les assurances santé privées (c’est-à-dire les complémentaires santé, communément appelée « mutuelles » même si elles ne relèvent pas toutes du Code de la mutualité, ndlr) et sur les pratiques des chirurgiens-dentistes, ce qui peut limiter son efficacité dans l’accès aux soins buccodentaires.

Soins conservateurs versus pose de prothèses dentaires

La principale spécificité des soins dentaires est la dualité qui caractérise ces soins, entre les soins conservateurs, qui soignent la dent en conservant au maximum les tissus dentaires (détartrage, dévitalisation…) et les soins prothétiques, qui correspondent à la fabrication et la mise en place d’une prothèse.

La convention dentaire de 2018 met en lumière un déséquilibre dans la pratique des soins dentaires, largement influencé par un modèle économique favorisant les soins prothétiques. Ce système s’est accompagné d’une augmentation des dépassements d’honoraires de plus de 66 % sur ces actes au cours des dix dernières années, ce qui contribue à un reste à charge élevé pour les patients. Cette structuration de tarifs conduit les praticiens à choisir des stratégies thérapeutiques plus orientées vers les soins prothétiques que vers les soins conservateurs qui sont moins rémunérateurs.

L’autre spécificité qui caractérise les soins dentaires vient du fait que l’immense majorité des chirurgiens-dentistes exercent une activité libérale (83,2 % des praticiens en 2024). Le revenu des chirurgiens-dentistes en libéral est basé sur un système de paiement à l’acte et dépend donc directement de leur activité (nombre d’actes réalisés).

Toutefois, comme les chirurgiens-dentistes peuvent mettre en place des dépassements d’honoraires selon le type de soins qu’ils fournissent, leur revenu dépend aussi de la composition de leur activité et de leur stratégie tarifaire. En 2018, alors que les soins prothétiques correspondaient à 10 % des actes pratiqués par les chirurgiens-dentistes, selon les calculs de la Drees, ils représentaient deux tiers de leurs honoraires.

Le « 100 % santé » dentaire pâtit de l’inégale répartition de la profession

C’est le système sur lequel a souhaité revenir la convention dentaire de 2018, qui fixe les tarifs applicables aux soins dentaires au terme d’une négociation entre l’Assurance maladie et les organisations professionnelles représentatives des chirurgiens-dentistes. Elle repose sur une double logique : d’une part, le plafonnement des tarifs des soins prothétiques pour limiter le dépassement et, d’autre part, la revalorisation des soins conservateurs (traitement des caries, détartrage, etc.).

En parallèle, la réforme du « 100 % santé » a créé, pour certains postes de soins particulièrement coûteux, dont les soins dentaires prothétiques (couronnes, prothèses amovibles couramment appelées dentiers, etc.), un panier de soins garantis sans dépassement d’honoraires et accessibles à tous, sous conditions.

Cette approche a contribué à limiter le renoncement aux soins dentaires pour raisons financières. Mais elle se heurte à la structuration de l’activité des chirurgiens-dentistes, qui sont essentiellement installés en libéral (ce qui signifie qu’ils fixent librement leurs tarifs), et à leur inégale répartition géographique, d’où résultent des zones avec une faible densité médicale. En effet, dans les zones très sous-dotées en chirurgiens-dentistes, le risque qu’une personne avec de faibles revenus renonce à des soins (de tous types, dentaires ou autres) est 23 fois plus élevé que pour une personne n’ayant pas de faibles revenus.

Si les travaux existants autour de l’accessibilité aux soins selon la zone géographique portent principalement sur les médecins généralistes, ce sujet constitue une véritable préoccupation concernant les chirurgiens-dentistes. Le ministère de la santé a ainsi établi un zonage des chirurgiens-dentistes qui indique que 70,8 % des communes et arrondissements français sont très sous-dotés en chirurgiens-dentistes et que seulement 3 % d’entre eux sont des zones très dotées en chirurgiens-dentistes (chiffres pour l’année 2024).

Depuis 2015, des dispositifs incitatifs mis en place par l’Assurance maladie visent à favoriser l’installation des dentistes en centre de santé dans les zones très sous-dotées. Néanmoins, les premières dynamiques d’installation ont pu contribuer à façonner une géographie de l’offre de soins qui se perpétue malgré des politiques incitatives récentes.

La liberté tarifaire des chirurgiens-dentistes reste garantie

La mise en œuvre du « 100 % santé » se heurte aussi à une profession dotée d’un fort pouvoir de marché, c’est-à-dire avec une forte capacité à influencer les prix, ainsi qu’à des marges de manœuvre dans la mise en œuvre des dispositions qu’ils doivent appliquer. Ils ont, par exemple, la possibilité de refuser d’appliquer le « 100 % santé » et leur liberté tarifaire reste garantie.

Les chirurgiens-dentistes fournissent un soin dans une relation marquée par une asymétrie de l’information : le dentiste dispose de plus d’informations que le patient sur les soins nécessaires et les différentes options possibles.

Cette relation peut conduire, dans certains cas, notamment dans un contexte où la santé buccodentaire s’améliore, comme c’est le cas en Norvège, à des phénomènes de demande induite, c’est-à-dire à la proposition de soins plus nombreux que nécessaire.

La montée en puissance des « mutuelles »

L’autre limite de la réforme du « 100 % santé » est que son approche repose intégralement sur la mobilisation du financement par la complémentaire santé (la « mutuelle », ndlr). Cela suppose que le patient est couvert par une complémentaire santé, condition de fonctionnement du dispositif. L’accès à une complémentaire santé reste alors central dans le recours aux soins dentaires.

Alors qu’en France, l’Assurance maladie obligatoire est le principal financeur des tarifs publics fixes, ces derniers restent néanmoins largement inférieurs aux prix réellement pratiqués par les dentistes, en particulier pour les prothèses dentaires. Le rôle de l’Assurance maladie se voit donc contraint par un pouvoir de régulation limité, au profit des logiques de marché pour la pose d’une couronne dentaire ou d’un dentier.

Couronnes, dentiers, bridges : que remboursent la « Sécu » et la « mutuelle » ?

L’Assurance maladie obligatoire (la « Sécu ») offre le même montant de remboursement pour toutes et tous, sur la base des « tarifs Sécu » qu’elle a fixés. Or ceux-ci sont parfois décorrélés des tarifs réellement pratiqués par les dentistes, en particulier pour les couronnes, les dentiers et les bridges.
La « mutuelle » complète la part de la dépense prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire, mais les montants qu’elle rembourse varient selon les contrats.

En 2019, le reste à charge des ménages sur les prothèses dentaires représentaient 36,8 % de la consommation de ce soin. Les « mutuelles » (qui correspondent à des assurances santé privées) interviennent comme financeurs indispensables pour les remboursements de soins dentaires. Elles permettent une prise en charge qui varie d’une personne à l’autre, selon le contrat souscrit. En effet, le niveau de remboursement de soins coûteux, comme les prothèses dentaires, est étroitement lié à la qualité du contrat, ce qui a pour effet de renforcer des inégalités structurelles d’accès aux soins buccodentaires.

Le « 100 % santé » apparaît ainsi comme une étape supplémentaire de la privatisation du financement des soins, en rendant indispensable l’existence d’une complémentaire santé pour éviter tout renoncement aux soins.

Ces réformes successives se traduisent progressivement par une augmentation des prix des complémentaires santé. Elles contribuent également à exclure une partie de la population, dépourvue de « mutuelles » ou d’une complémentaire santé solidaire, des dispositifs d’accès aux soins. Soit 2,5 millions de Français en 2019, selon l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes).

L’analyse de cette réforme tend ainsi à montrer que son caractère inclusif dans l’accès aux soins dentaires pourrait être davantage porteur d’inégalités « par construction » du fait, d’une part, des enjeux plus complexes, comme la manière dont les praticiens adaptent leurs activités en fonction des nouvelles incitations économiques, et, d’autre part, du recours indispensable à une assurance santé privée.

Cet article s’appuie sur des travaux de recherche réalisés dans le cadre du projet « L’égalité de l’accès aux soins dentaires dans la réforme « 100 % Santé » – 100T-Dent » qui a bénéficié du soutien de l’Agence nationale de la recherche (ANR), qui finance en France la recherche sur projets. L’ANR a pour mission de soutenir et de promouvoir le développement de recherches fondamentales et finalisées dans toutes les disciplines, et de renforcer le dialogue entre science et société. Pour en savoir plus, consultez le site de l’ANR.

Les recherches ayant contribué à cet article ont été financées dans le cadre du projet ANR « 100 T dents ».

– ref. Un accès inégal aux soins dentaires malgré la réforme qui plafonne les prix des couronnes et autres prothèses – https://theconversation.com/un-acces-inegal-aux-soins-dentaires-malgre-la-reforme-qui-plafonne-les-prix-des-couronnes-et-autres-protheses-278742