Source: The Conversation – in French – By Timothy Powell-Jackson, Professor of Health Economics, Global Health Economics Centre, London School of Hygiene & Tropical Medicine
Les personnes ayant des revenus plus faibles et un niveau d’éducation moins élevé tombent plus souvent malades. Elles ont un aussi un accès plus difficile aux soins et vivent moins longtemps. C’est l’une des conclusions les plus constantes des recherches menées dans le domaine de la santé à travers le monde.
Mais les médecins eux-mêmes amplifient-ils ces inégalités ?
En tant qu’économistes de la santé intéressés par le comportement des prestataires de soins, nous avons cherché à explorer un facteur peu étudié des inégalités en matière de santé en Tunisie : la question de savoir si les médecins traitent différement les patients selon leur origine selon le milieu socio-économique lors d’une consultation.
Nous avons choisi la Tunisie car c’est un pays à revenu intermédiaire où les inégalités socio-économiques et sanitaires s’accentuent. Jusqu’à récemment, il existait peu de preuves solides de discrimination de la part des prestataires de soins de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire, où les inégalités en matière de santé sont souvent plus importantes et les systèmes de santé plus sollicités que dans les pays plus riches.
Nous avons conçu une expérience d’audit dans le pays, en envoyant des patients standardisés (des travailleurs de terrain formés pour se faire passer pour des patients anonymes) présentant des symptômes identiques à des médecins généralistes publics et privés.
Nous avons varié l’attitude et l’apparence des patients afin qu’ils semblent « pauvres » ou « issus de la classe moyenne ». Les profils des patients ont été élaborés à partir de recherches qualitatives antérieures afin de refléter la manière dont les médecins perçoivent généralement les différences socio-économiques. Le problème médical étant identique à chaque consultation, toute différence dans le comportement des médecins pouvait être attribuée à leur perception du milieu socio-économique du patient.
Nous n’avons trouvé aucune preuve que les médecins traitaient les patients différemment. Les diagnostics et les décisions thérapeutiques étaient similaires pour tous les profils sociaux. Mais notre étude a révélé une forme plus subtile d’inégalité : si les patients les plus pauvres recevaient un traitement médical similaire à celui des patients plus aisés, ils étaient moins susceptibles :
-
d’obtenir des explications sur leur maladie et les raisons du traitement proposé
-
d’obtenir des conseils médicaux corrects sur les recommandations futures.
Nous avons conclu qu’en communiquant moins efficacement avec les patients les plus pauvres, les médecins pouvaient contribuer indirectement aux inégalités en matière de santé.
Les inégalités en matière de santé ne s’arrêtent pas à la porte de la clinique
Des recherche menées dans des pays à revenu élevé ont montré que les jugements des médecins peuvent parfois être influencés (souvent inconsciemment) par le milieu social du patient.
Cela influe sur le temps que les médecins consacrent à expliquer un diagnostic, sur le sérieux avec lequel ils prennent les préoccupations du patient et sur la clarté avec laquelle ils communiquent les étapes suivantes.
Pour explorer cette question, nous avons mené une expérience sur le terrain auprès de 130 médecins généralistes en Tunisie. Deux patients standardisés ont rendu visite à chaque médecin. Ils ont tous suivi le même scénario soigneusement élaboré et ont présenté le même problème médical : les symptômes d’une bronchite aiguë, une affection courante qui ne nécessite généralement pas d’antibiotiques.
La seule différence résidait dans la manière dont les patients acteurs se présentaient socialement.
Certains patients semblaient plus pauvres, s’exprimaient avec hésitation et portaient des vêtements bon marché. D’autres semblaient appartenir à la classe moyenne, communiquaient avec plus d’assurance et portaient des vêtements plus élégants.
Ce que nous avons découvert
Les résultats étaient mitigés et révélateurs.
Tout d’abord, rien n’indiquait que les médecins dispensaient des soins de moins bonne qualité aux patients plus pauvres. Les diagnostics et les décisions thérapeutiques étaient similaires quel que soit le profil social. Cela est rassurant et suggère que les médecins ne dispensaient pas délibérément des soins de moindre qualité aux patients qu’ils percevaient comme plus pauvres.
Cependant, la qualité globale des soins était faible pour tout le monde. Seul un patient sur trois environ était pris en charge selon les meilleures pratiques. Plus de 90 % ont reçu des traitements inutiles, le plus souvent des antibiotiques ou des stéroïdes.
Deuxièmement, les patients les plus pauvres étaient moins susceptibles de devoir payer leurs médicaments. Les médecins leur donnaient souvent des échantillons gratuits, généralement fournis par les laboratoires pharmaceutiques. Bien que cela puisse sembler généreux, la plupart de ces médicaments étaient inutiles. Les médicaments gratuits n’améliorent pas la santé s’ils n’auraient pas dû être prescrits en premier lieu.
La différence la plus frappante est apparue ailleurs.
L’inégalité cachée : la communication
Les patients les plus pauvres étaient moins susceptibles de recevoir une explication claire de leur état de santé. Ils recevaient moins d’informations sur les raisons pour lesquelles un médicament leur était prescrit. Ils étaient moins susceptibles de recevoir des conseils sur ce qu’il fallait faire si leurs symptômes s’aggravaient ou quand revenir pour un suivi. Ces écarts étaient plus prononcés dans les cliniques privées. Il se peut que les médecins y adaptent leur communication aux patients ayant une plus grande capacité de paiement, qui sont plus susceptibles de revenir.
Seule une recherche minutieusement conçue permet de mettre en évidence ces inégalités en matière de communication. Cette forme d’inégalité est « cachée » car elle est moins visible que les différences de diagnostic ou de traitement : elle apparaît rarement dans les dossiers médicaux, lorsqu’ils existent, et a été beaucoup moins documentée que d’autres inégalités dans les soins de santé.
Une bonne communication n’est pas simplement une question de courtoisie, c’est un élément important des soins. Comprendre une maladie aide les patients à suivre leur traitement, à éviter des inquiétudes inutiles et à savoir quand demander de l’aide. Lorsque les explications font défaut, les patients sont amenés à deviner, à mal comprendre ou à retarder les soins.
Au fil du temps, ces petites différences peuvent s’accumuler. Les patients qui quittent systématiquement les consultations avec moins d’informations peuvent avoir du mal à gérer leur santé, même si la décision médicale initiale était correcte.
Pourquoi ces résultats sont-ils importants ?
Notre étude ne suggère pas que les médecins tunisiens discriminent intentionnellement les patients les plus pauvres dans leurs décisions cliniques. Mais les différences dans la qualité de la communication et des conseils peuvent néanmoins renforcer les inégalités.
Une ordonnance sans explication n’est pas la même chose qu’un traitement qui permet aux patients de comprendre et de gérer leur état de santé.
Ces résultats soulignent également l’urgence de lutter contre les prescriptions inappropriées. L’utilisation généralisée d’antibiotiques inutiles observée dans cette étude reflète les tendances observées dans des pays tels que l’Inde, la Chine et l’Afrique du Sud.
Cela contribue à la résistance aux médicaments, à l’augmentation des coûts et à des effets secondaires évitables : des problèmes qui touchent tout le monde, mais qui frappent souvent plus durement les populations les plus pauvres.
Perspectives d’amélioration
Alors que la Tunisie réforme l’enseignement médical et les pratiques du système de santé, il existe une opportunité évidente de placer la communication avec les patients au centre des soins. Cependant, les implications dépassent le cadre de la Tunisie. Dans une grande partie de l’Afrique, les systèmes de santé fonctionnent avec d’énormes contraintes de capacité, des consultations courtes, des charges de travail variables et de profondes fractures sociales. Ces conditions peuvent influencer les rendez-vous médicaux et creuser les écarts de communication.
Renforcer la capacité des médecins à expliquer, écouter et s’adapter aux patients issus de milieux sociaux différents pourrait contribuer à réduire ces inégalités cachées.
Encourager des explications plus claires, de meilleurs conseils sur le suivi et une plus grande sensibilisation aux préjugés inconscients sont des changements relativement peu coûteux qui peuvent avoir un rendement élevé.
La continuité des soins, qui consiste à faire en sorte que les patients consultent régulièrement le même médecin, peut réduire davantage le recours à des jugements sociaux hâtifs dans la prise de décision clinique.
Cet article est basé sur les recherches doctorales du Dr Rym Ghouma. Elle a dirigé la conceptualisation de l’étude, le travail sur le terrain, l’analyse des données et la rédaction de l’article universitaire. Elle est actuellement consultante en économie de la santé pour la Direction de la santé de l’OCDE.
Timothy Powell-Jackson bénéficie d’un financement du Medical Research Council (Royaume-Uni) et du National Institute for Health and Care Research (Royaume-Uni).
Mylene Lagarde reçoit un financement du Medical Research Council (Royaume-Uni).
– ref. Tunisie : les médecins pratiquent une discrimination subtile envers les patients les plus pauvres , selon une enquête – https://theconversation.com/tunisie-les-medecins-pratiquent-une-discrimination-subtile-envers-les-patients-les-plus-pauvres-selon-une-enquete-277556