Source: The Conversation – France in French (3) – By Laurent Chambaud, Médecin de santé publique, École des hautes études en santé publique (EHESP)
Alors que l’échelon des collectivités locales est particulièrement pertinent en matière de santé, les freins qui s’opposent à une réelle « territorialisation » de la santé sont nombreux. Fruit des échanges entre Laurent Chambaud, médecin de santé publique et inspecteur général des affaires sociales, qui a dirigé l’École des hautes études en santé publique (EHESP) de 2013 à 2022 et Gilbert Hangard, adjoint au maire d’Albi délégué à la santé et président de l’association Élus Santé Publique et Territoires (ESPT), ce texte fait le point sur la situation, à la veille des élection municipales 2026.
L’intérêt des Français pour leur santé ne se dément pas. Sur la période 2007 à 2022, ce sujet figurait selon l’Insee dans le top 3 de leurs principales préoccupations, une tendance confirmée par plusieurs sondages d’opinion.
Au fil des décennies, un élargissement progressif du périmètre d’intervention de la santé est maintenant acquis. Elle intègre désormais les déterminants sociauxDéterminants sociaux de la santé
Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie., environnementauxDéterminants environnementaux de la santé
Ici, l’environnement est compris aussi bien au sens écologique qu’au sens du logement, du travail, de l’aménagement urbain, du tissu social, etc. et comportementauxLes déterminants comportementaux de la santé
Les déterminants comportementaux de la santé regroupent l’ensemble des comportements individuels et collectifs qui ont une influence directe sur la santé : tabagisme et autres addictions, consommation d’alcool, sédentarité, régime alimentaire inapproprié, etc. de la santé, conformément aux cadres proposés par l’OMS (Organisation mondiale de la santé).
Cette évolution a conduit à reconnaître le rôle essentiel des territoires dans la production de la santé et du bien-être. Même dans un pays comme la France, où le système de santé est centré sur le soin et ne reconnaît que marginalement la prévention et la promotion de la santé, ce changement devient inéluctable. Pour cette raison, il est essentiel que les questions de santé soient débattues dans le cadre des élections locales. Revenons sur les arguments qui plaident en ce sens.
Trois arguments en faveur d’un ancrage territorial des politiques de santé
Le premier argument en faveur de l’échelon des collectivités territoriales s’appuie sur le fait que la grande majorité des déterminants de la santé se concrétisent et sont perceptibles au niveau des lieux de vie, de travail, d’éducation…
Qu’il s’agisse de mettre en place une politique de mobilité active (qui peut s’inscrire dans le contexte plus large d’un aménagement du territoire visant à favoriser la transition écologique), de lutter contre des environnements polluants, de faire régresser les déserts médicaux, de circonscrire l’impact sanitaire des addictions, ou de lutter contre les inégalités de santé, l’échelon des collectivités territoriales s’avère essentiel pour incarner et adapter la stratégie nationale de santé.
Autre argument soulignant l’importance des collectivités territoriales : ces dernières sont des laboratoires d’innovation publique. Cette dynamique, réelle, est documentée depuis plus de dix ans, notamment dans les domaines de la coordination des acteurs, de la prévention populationnelle ou de la participation citoyenne.
Les exemples les plus fréquents et concrets sont les politiques locales de sport santé (dont les maisons sport santé) et les dispositifs territoriaux de santé mentale portés via les Conseils locaux de Santé mentale (CLSM). D’autres initiatives se développent, comme les services médicaux de proximité co-construits par les villes pour lutter contre les déserts médicaux, ou les plateformes d’entraide créées par plusieurs municipalités pour « aller vers » les publics isolés et permettre de conserver ou de développer les liens de proximité.
Enfin, un troisième argument est que le principe de « la santé dans toutes les politiques » formulé par l’OMS en 2014 constitue aujourd’hui un référentiel largement partagé. Il repose sur l’idée que la santé est influencée par l’ensemble des politiques publiques et à son tour, doit être prise en compte dans l’élaboration de politiques publiques dans de nombreux domaines.
De la même manière, le développement du concept « One Health » (une seule santé), demande à agir en prônant une approche transversale. Or les collectivités de proximité sont de véritables « tisseurs de politiques intersectorielles », ayant développé une compétence et un savoir-faire particuliers dans ce domaine.
La place stratégique des collectivités locales
Étant en mesure d’agir sur l’urbanisme, les mobilités, l’environnement, l’alimentation, le sport, la petite enfance et la vie scolaire ou la cohésion sociale, les collectivités locales apparaissent donc comme des acteurs stratégiques. Dans le même temps, les élus de proximité sont également interrogés sur l’organisation du système de santé, que ce soit du fait des déserts médicaux, ou de la disponibilité des structures et services pour accompagner les personnes âgées dépendantes.
Cette reconnaissance du rôle que les collectivités locales ont à jouer en matière de santé s’accompagne cependant d’une question centrale : disposent-elles réellement des moyens et des cadres institutionnels nécessaires pour assumer ces responsabilités croissantes ?
Les politiques territoriales de santé reposent actuellement sur des dispositifs contractuels (Contrats locaux de Santé, projets territoriaux, appels à projets…), qui favorisent l’innovation, mais entretiennent une ambiguïté institutionnelle. La santé demeure une compétence principalement étatique, tandis que les collectivités sont incitées à agir en mobilisant des compétences facultatives qui se révèlent « de plus en plus essentielles ».
Ainsi, ces dispositifs font peser une responsabilité importante sur les exécutifs locaux en matière de résultats, alors que les financements font régulièrement l’objet de discussions et négociations avec l’État qui dispose d’une compétence inscrite dans la loi. Dans ces conditions, nombre d’entre elles rechignent à se saisir de ces enjeux, pour diverses raisons.
Des questions financières
Le premier de ces freins majeurs est financier : le risque d’un transfert implicite des responsabilités de l’État vers les collectivités, sans transfert équivalent de moyens. Dans le contexte budgétaire actuel, cette logique conduit à transformer l’échelon local en amortisseur des défaillances structurelles du système national de santé, alors même que la soutenabilité de l’action locale est menacée.
Par ailleurs, si l’innovation de ces territoires est souvent saluée, l’innovation territoriale repose fréquemment sur des financements fragiles. En effet, bien souvent, les dispositifs innovants sont financés via des appels à projets, régionaux ou nationaux, limités dans le temps. Ce qui pose très vite la question de leur pérennité. Les expérimentations dites « article 51 » illustrent cette situation malsaine.
Développées dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2018, ces expérimentations, qui ont mobilisé de nombreux acteurs locaux, n’arrivent pas à être généralisées ou simplement pérennisées. De plus, sur le terrain, la mise en œuvre de la transversalité se heurte à la segmentation administrative, à la rareté de l’ingénierie territoriale et à l’absence d’arbitrages clairs entre objectifs concurrents. Faute de hiérarchisation, la transversalité peut diluer les responsabilités et ralentir la prise de décision.
Un déficit d’évaluation
Peu de politiques territoriales de santé font l’objet d’analyses longitudinales, de comparaisons inter-territoriales ou d’évaluations économiques. Malgré la multiplication des initiatives locales, l’évaluation rigoureuse de leurs impacts reste limitée.
Ce déficit d’évaluation constitue une limite structurelle à la pérennité de l’action, car il affaiblit la capacité à distinguer les dispositifs réellement efficaces de ceux qui relèvent principalement d’une logique symbolique ou communicationnelle.
Les arbitrages, des angles morts
Autre frein : les arbitrages dans le domaine de la santé constituent souvent un angle mort du discours territorial. Les politiques de santé et de transition impliquent des choix politiques structurants : allocation des ressources, priorisation des publics, acceptabilité sociale des mesures. Or, le discours sur l’action locale tend à « naturaliser » ces politiques comme des évidences consensuelles.
Cette dépolitisation apparente masque des conflits d’intérêts légitimes et peut fragiliser la légitimité démocratique de l’action publique locale.
La nécessité d’arbitrage de politiques locales pour des raisons de santé publique peut s’illustrer par la mise en œuvre des Zones à Faible Emission (ZFE). La pollution atmosphérique est responsable de plus de 40 000 décès par an en France et les données scientifiques confirment le rôle positif de ces mesures de restriction de la circulation pour les véhicules les plus polluants. Pourtant, cette mesure fait l’objet de nombreuses contestations et alimente de nombreuses fausses informations.
La nécessité d’un cadre clair
Un point important à souligner est qu’une territorialisation de la santé sans cadre explicite pourrait avoir des effets négatifs, notamment dans l’offre de services ou dans le déploiement d’interventions en santé.
Il existe en effet des écarts significatifs en termes de ressources financières, de compétences techniques et de capital politique entre les différentes collectivités locales. Les territoires les mieux dotés concentrent les expérimentations, tandis que les collectivités les plus fragiles peinent à s’inscrire dans les dispositifs existants.
Les choix politiques peuvent également influencer la volonté de développer, voire juste préserver des dispositifs existants ou à venir. Ainsi, si certaines municipalités s’engagent dans des Contrats locaux de Santé, d’autres n’y voient pas d’intérêt ou ignorent même leur existence.
La territorialisation des politiques de santé, censée réduire les inégalités, peut paradoxalement contribuer à les renforcer si elle n’est pas accompagnée de mécanismes de solidarité et de péréquation.
Les collectivités locales au cœur d’un paradoxe
Toute cette situation crée un paradoxe : les collectivités sont appelées à jouer un rôle central à la fois dans la prévention et la réduction des inégalités de santé, ainsi que dans l’organisation en proximité de notre système de santé. Cependant, elles n’ont aucun pouvoir structurant sur les leviers essentiels du système de soins ou de redistribution…
Par ailleurs, le pouvoir central conserve un rôle stratégique et de cadrage des politiques. Les systèmes de santé évoluent vers une complexité croissante et la multiplication d’acteurs autonomes (établissements de santé, établissements médico-sociaux, acteurs libéraux, monde associatif, industries pharmaceutiques, acteurs technologiques…). Ainsi, l’État n’a plus les moyens humains, organisationnels et financiers pour mettre en œuvre sur le terrain des politiques de santé. Pourtant il rechigne à partager ses compétences et fragilise l’échelon régional de régulation, c’est-à-dire les Agences Régionales de Santé, chargées de traduire les orientations nationales sans disposer de leviers suffisants.
Tirer les leçons de la pandémie de Covid-19
Les collectivités locales constituent un levier indispensable pour répondre aux défis sanitaires, sociaux et environnementaux contemporains. Après la canicule de 2003, qui a montré le rôle majeur des dispositifs de proximité, la crise causée par la pandémie de Covid-19 a mis en lumière ce maillon indispensable pour la pleine efficacité d’une politique publique au plus près de la population (le dernier kilomètre).
Dans ce moment exceptionnel, elles ont par exemple mis en place de nombreux centres de dépistage et de vaccination, en mobilisant des locaux municipaux et du personnel. Elles ont aussi assuré la distribution de masques, le soutien aux personnes isolées (livraison de courses, aide sociale) et l’adaptation des services publics (écoles, transports, aides aux entreprises locales).
Pour autant, et en l’absence d’un retour d’expérience partagé entre État et collectivités locales sur les enseignements à en tirer pour avancer sur une territorialisation des politiques de santé, à ce jour rien n’a vraiment changé dans la répartition des compétences et des moyens qui doivent être investis pour promouvoir, rétablir et préserver la santé des populations.
Un rôle à repenser pour les collectivités de proximité
Les prochaines élections municipales constituent un moment stratégique pour mettre la santé territoriale au cœur du débat, car la commune agit déjà sur de nombreux déterminants (urbanisme, mobilités, pollution, logement, nature, sport, alimentation) et est interpellée régulièrement sur l’organisation en proximité de notre système de santé. Les candidats cherchent des projets concrets et visibles, et ces sujets de santé parlent directement au quotidien des habitants.
L’enjeu est de présenter la santé comme une politique de qualité de vie, pas seulement comme une question médicale. Il est temps d’interpeller les échelons central et régional sur le nécessaire cadrage des politiques de santé et sur la garantie d’une équité des dispositifs sur l’ensemble du territoire.
Dans le même temps, il est indispensable de proposer un plan municipal de santé, de garantir la présence d’un élu référent, et de mettre en place des dispositifs de concertation (à l’instar du contrat local de santé). De telles initiatives permettront de structurer des actions locales crédibles et de fédérer largement.
Pour conclure, soulignons que la montée en responsabilité des collectivités de proximité en matière de santé ne saurait se substituer à une politique nationale structurante. Une territorialisation efficace se doit d’être lucide et suppose un cadre institutionnel clair, des moyens pérennes, une évaluation robuste et une reconnaissance explicite des arbitrages politiques. À défaut, l’ambition territoriale ne fera que fragiliser l’action publique au lieu de la renforcer.
Pour aller plus loin :
– Le site de l’association Élus Santé Publique et Territoires (ESPT), dont l’objet est la promotion et la reconnaissance du rôle des villes et des élus locaux en santé.
Laurent Chambaud est membre de Place Publique
– ref. La santé, un enjeu incontournable des prochaines élections municipales – https://theconversation.com/la-sante-un-enjeu-incontournable-des-prochaines-elections-municipales-275294