Oklahoma’s short-lived PragerU teacher assessment was one of the final projects under former Superintendent Ryan Walters, who resigned in September 2025. eyegelb/iStock/Getty Images Plus
Oklahoma’s former state education Superintendent Ryan Walters oversaw several controversial education policies in recent years, including mandating in 2024 that all Oklahoma public teachers incorporate the Bible into their lesson plans.
One unprecedented move Walters made was adopting a teacher assessment called The America-First Assessment, designed by PragerU, a conservative nonprofit media company. Walters said the purpose of this exam, which went live in August 2025, was to screen out “woke indoctrination.”
By authorizing this assessment, Walters signed off on a conservative and far-right political organization having a say in which prospective teachers from out of state receive their Oklahoma teaching licenses.
The exam was short-lived. Walters’ replacement, Lindel Fields, announced at the end of October 2025 that Oklahoma would no longer use this assessment. Fields also rescinded the Bible mandate for Oklahoma schools.
But other states could still adopt the exam, free of charge. The exam and its controversy offers a window into the current politicization of state education systems, this time with respect to the licensing of teachers.
Walter’s “anti-woke” teacher exam is a unique kind of experiment. The test was not made by a professional assessment company and does not legitimately assess professional knowledge related to the subjects teachers teach.
Ryan Walters bows his head in prayer alongside the state’s Board of Education members in April 2023, during his time as Oklahoma’s education superintendent. Sue Ogrocki/Associated Press
A politicized test for teachers
The America-First exam consists of 34 multiple-choice questions that ask about the U.S. Constitution, government, religious liberty, history and Supreme Court cases. One question asks, “What are the first three words of the Constitution?” Another question asks, “What does the Second Amendment protect?” Other questions inquire about gender and sex, with questions like, “What is the fundamental biological distinction between males and females?” and “Which chromosome pair determines biological sex in humans?”
Walters made the political purpose of the exam clear.
“We have to make sure that the teachers in our classrooms, as we’re recruiting these individuals, aren’t a bunch of woke, Marxist activists,” Walters said in August 2025.
Walters has also said the exam was designed to specifically root out liberal teacher applicants who might fill teacher vacancies in Oklahoma and bring progressive training on race and gender with them, or what Walters called “blue state indoctrination.”
When the test went live in August, it expanded to all teachers from other states trying to get a license to teach in Oklahoma.
An exam you cannot fail
The America-First Assessment is not like the typical licensure exams made by professional assessment companies. These other exams cover the specific subject matter teachers should know to do their job: math for math teachers, science for science teachers, and so on.
Instead of a subject-specific focus, the America-First Assessment is mostly aligned with President Donald Trump’s “America first” talking points, particularly through its focus on gender and sex.
The most striking aspect of the exam, however, is that it is impossible to fail. If you don’t know the first three words of the U.S. Constitution, you can guess answers until you get it right. In fact, the test will advance to the next question only after you register a correct answer. Everyone who finishes the test will get 100% correct.
As a result, as some observers have pointed out, the exam resembles a political ideology test and not a legitimate assessment of professional knowledge.
Unlike the SAT, which considers its content proprietary, legally protected information, many of the America-First Assessment questions are publicly available.
Further, unlike established exams such as the SAT and GRE, the America-First exam has no technical information about how it was designed or what the questions are supposed to measure. As a result, the exam resembles a “MAGA loyalty test,” according to American Federation of Teachers President Randi Weingarten.
A conservative media company expands into teacher assessment
Conservative radio host Dennis Prager founded PragerU in 2009. The company produces educational and entertainment videos rooted in conservative ideology.
PragerU’s more than 5,000 online videos include short segments such as “Make Men Masculine Again,” “How Many Radical Islam Sleepers are in the United States?” and “America Was Founded on Freedom Not Slavery.” Prominent far-right influencers including Ben Shapiro, Candace Owens and Charlie Kirk have appeared in videos.
PragerU’s primary YouTube page has more than 3.4 million subscribers.
In its children’s video “Frederick Douglass: The Outspoken Abolitionist,” the fictionalized cartoon of Douglass warns children to “stay away from radicals” who want to change the American system rather than work within it. “Our system is wonderful, and our Constitution is a glorious liberty document. We just need to convince enough Americans to be true to it,” he concludes.
In 2021, the company launched PragerU Kids, an offshoot targeting school-age children and educators with lesson plans, worksheets and other learning materials tied to its videos. Some other states, including Florida, New Hampshire and Montana, have approved PragerU’s videos as curriculum for their public schools to consider using since 2023.
The company’s move into teacher assessments in 2025 expands its influence beyond curriculum into who can earn a teaching license.
Copies of the Bible are displayed in August 2024 at the Bixby High School library in Bixby, Okla. Joey Johnson/Associated Press
A possible strategy for other states
Both Walters and PragerU CEO Marissa Streit pitched the exam as an option for all “pro-America” states at its launch in August 2025. Some conservative policy analysts have also praised this strategy’s goals of ridding public schools of all “woke” teachers.
As a result, it is unlikely this is the last people will hear of PragerU or other private media companies trying to screen teachers.
Emery Petchauer does not work for, consult, own shares in or receive funding from any company or organization that would benefit from this article, and has disclosed no relevant affiliations beyond their academic appointment.
On Nov. 11 each year, a curious holiday takes over China. What began among Nanjing University students in the 1990s as a tongue-in-cheek counter to Valentine’s Day has exploded into the world’s largest shopping event: Singles’ Day.
The date, 11/11, was chosen because the four ones resemble “bare sticks,” Chinese slang for singles. Today, the holiday generates more than US$150 billion in annual sales, exceeding those on Black Friday and Amazon Prime Day combined.
As a bachelor, behavioral economist and business school professor, I study how single living is transforming consumer behavior and market dynamics. My work has convinced me that Singles’ Day, or something like it, could resonate far beyond Asia. Here’s why.
A profitable solo boom, starting in Asia
The unmarried will soon make up the majority in many countries, and this shift is already reshaping culture and commerce across Asia.
It’s not a coincidence that Singles’ Day emerged in China. The country’s one-child policy, in effect from 1980 to 2015, led many families to prefer sons – creating a gender imbalance that left millions of men without potential female partners. At the same time, rising education and career opportunities have given many women the independence to forgo traditional marriage altogether.
You can see a similar pattern across East Asia. In Japan, single-person households now outnumber those of married couples with children. In South Korea, one-person households reached nearly 36% in 2023, the highest share on record. Together, these shifts are fueling what Japanese call “ohitorisama,” or the “party of one,” and what Koreans describe as “honjok,” or “alone tribe,” cultures: movements that celebrate independence and self-reliance.
Businesses across Asia have seized the opportunity, catering to independent lifestyles with offerings such as single-seat karaoke booths and movie theaters designed for solo patrons. Singles’ Day is a prime example of companies capitalizing on this shift.
Each year, retailers across Asia embrace the occasion with themed promotions, presales and limited-edition product launches. Companies such as Xiaomi release exclusive smartphones, while Nike introduces new sneakers every Singles’ Day. Even airlines have joined in: Singapore’s Jetstar Asia once offered 111,111 discounted seats, positioning solo travel as an empowering experience.
Singles’ Day 2024 saw unprecedented interest – and sales – outside of China, CNBC noted.
Singles’ Day channels massive spending power – reframing singlehood as something to celebrate rather than lament – and shows how a retail event can feed a cultural shift. In the U.S. and across much of the rest of the world, meanwhile, businesses remain wed to an outdated assumption: that marriage is everyone’s destiny. It’s not.
Through my Solo project – which includes a book, podcast and TED talk – I explore how widely single people’s goals vary, both in relationships and beyond.
By understanding singles’ diverse goals and lifestyles, American businesses can gain a competitive edge with targeted communication, innovative products and tailored services. Singles aren’t a monolith. My research identifies four main types:
“Somedays” aspire to find “the one” and settle down. They are the group businesses usually market to.
“Just Mays” share that goal but aren’t waiting around for it – they’re investing in homes, traveling solo and pursuing independent ambitions in the meantime.
“New Ways” reject the idea that traditional marriage is the default, experimenting with models such as “living apart together,” polyamory or platonic partnerships.
“No Ways” are opting out of the dating market entirely. Most do so not out of bitterness but because they have more important goals – or because they simply enjoy single life.
This diversity matters. “Somedays” may respond to dating apps and matchmaking services. “Just Mays” and “New Ways” gravitate toward experiences, hobbies and personal growth. “No Ways” are alienated by romance-centric messaging and instead embrace autonomy and community.
To explore how Singles’ Day might be received in North America, I surveyed nearly 400 U.S. singles ages 24 to 59. The most common ways they said they’d celebrate were by finding a date, treating themselves to a gift or practicing self-care.
American companies and the solo economy
In many industries, a 2% demographic shift ought to trigger an all-hands marketing meeting. So how can the decades-long rise of single living still go largely overlooked by most companies in the U.S.?
But those are the exceptions rather than the rule. What should U.S. brands do to appeal to this growing market? Here’s my advice:
Rethink assumptions about dating and belonging. Not all singles seek romance. Create meaningful nonromantic experiences that reflect solo lifestyles – singles-themed events, community nights or “bring-a-friend (or don’t)” offers.
Segment by goals, not just age. A 25-year-old solo traveler and a 60-year-old empty-nester may both respond to a message about independence.
Tailor offerings for people who live – and do things – alone. The “rightsizing” trend is already underway: smaller grocery packs, single-serve meal kits, compact appliances and studio-friendly furniture. Travel and entertainment can follow suit with solo pricing, seating and perks that don’t penalize independence.
I teach my business students to ask, “Is there a market?” and “Can we serve it profitably?” The answers here are obvious. Singles are everywhere. They’re dining alone, traveling solo, buying homes and spending billions. And yet they remain largely overlooked in a world built for two.
The rise of Singles’ Day in Asia shows what happens when businesses take singles seriously: consumer innovation, cultural relevance and record-breaking profits. I expect the U.S. will follow – whether reluctantly or enthusiastically. The only question in my mind is: When?
I have a book (“Solo: Building a Remarkable Life of Your Own”) and a podcast (“Solo – The Single Person’s Guide to a Remarkable Life”) that are relevant to this article.
When fewer people belong to unions and unions have less power, the impact goes beyond wages and job security. Those changes can hurt public health and make people more unhappy.
In the first study on this topic that we published in 2023, we found that increasing levels of union membership tends to make working-class people happier.
We zeroed in on a question in the General Social Survey, which the University of Chicago makes available. It asks respondents to choose whether they are “very happy,” “somewhat happy” or “not at all happy” with their life.
We found that, from 1993 to 2018, when the share of workers in counties along the borders of states with and without right-to-work laws who belong to unions rose by 1 percentage point, the average level of happiness for low-income residents moved 15% closer toward being “very happy” – a seemingly modest but noticeable change.
Right-to-work laws let workers skip paying union dues when they’re employed by a company that has negotiated a contract with a labor union. In states without right-to-work laws, those dues are mandatory. As a result, right-to-work laws weaken unions’ ability to negotiate better working conditions and reduce the share of workers who belong to unions.
But a higher rate of union membership didn’t significantly affect the happiness of higher-income people.
Right-to-work laws
The first right-to-work laws were adopted by states in the 1940s. After a long lull, the pace picked up around 2000. These laws were in force in 26 states as of late 2025.
Four of those states made the switch between 2001 and 2015: Oklahoma in 2001, Indiana in 2012, Michigan in 2012 and Wisconsin in 2015. We used data collected in these four states to conduct what is known in economics as an “event study” – a research method that provides before-and-after pictures of a significant change that affects large numbers of people.
In a related working paper that we plan to publish in an upcoming edition of an academic journal, we looked into other effects of right-to-work laws. Specifically, we investigated whether, as more states adopted those laws, the gradual decline in union strength those statutes produce was contributing to an increase in opioid overdoses.
We used a research technique called the synthetic control method to assess whether declining union power has affected the number of opioid overdoses.
We found that both fatal and nonfatal opioid overdoses increased within six years of the enactment of right-to-work laws in all four of the states we studied.
We primarily found a connection between opioid overdoses and right-to-work laws among men and male teens between ages 16 and 64 – making them of working age – with dangerous jobs, such as roofing or freight moving, and little job security. They were people who tend to feel more job stress because they don’t have control over their work tasks and schedules.
We didn’t observe those same results for women or deaths from non-opioid drugs, such as cocaine.
Lower levels of unionization are linked to weaker job security and reduced workplace protections, previous research has shown. Our work suggests these factors may play a role in increasing demand for opioids.
We are continuing to research the connections between union membership and public health. The next question we are working on is whether a decline in union membership can have a multigenerational impact, going beyond the workers employed today and affecting the lives of their children and grandchildren.
The authors do not work for, consult, own shares in or receive funding from any company or organization that would benefit from this article, and have disclosed no relevant affiliations beyond their academic appointment.
I’m a law professor who teaches about wills, trusts and other forms of inheritance law. Every semester, I teach my students how they can help clients provide for their pets after death. Because they, like many Americans, love their pets and want to know how to take care of them, this topic always piques their interest.
Diane Keaton was very open about her devotion to her dog, Reggie.
Writing pets into a will
An estimated 66% of all U.S. households include at least one pet. Many Americans consider their cats, dogs, tortoises or other animals to be part of their family, and their spending on those nonhuman relatives is immense. In 2024, they paid a total of about $152 billion for goods and services to feed and otherwise support their pets.
Taking good care of your pets can go beyond buying them treats and sweaters. It can include leaving clear directions to ensure their needs are met once you’re gone. There are several ways that you can do this.
The first is through your will. You can’t give your pet money directly in your will, because the law says that pets are property, like your books or your dishes.
You can, however, leave a bequest, the technical term for a gift to a person or a cause listed in a will, to someone who will be the animal’s caretaker. That bequest can include directions that the money be spent meeting the pet’s needs.
It’s worth it to also name an alternate or contingent caretaker in case the first person you name does not want to or cannot take on that responsibility, or they die before you or the animals you’ve provided for in the will.
Choupette’s life of luxury
German fashion designer, photographer and creative director Karl Lagerfeld, who died in 2019 at 85, was someone who made the mistake of leaving money directly to his fluffy Birman cat, Choupette. It worked out for Choupette, though.
The cat was, according to several reports, still alive in 2025 and eating meals out of the porcelain bowls that Lagerfeld bought for her. Choupette is cared for at great expense and in the utmost luxury by Françoise Caçote, the designer’s former housekeeper. The cat even had a 13th birthday party at Versailles.
Another pet owner who did right by her pet was the comedian, producer and red carpet interviewer Joan Rivers.
The late Joan Rivers, right, seen on the set of her short-lived talk show in 1987, planned ahead for her dogs’ care. Bettmann via Getty Images
Creating pet trusts
If you’d like an arrangement that’s more secure than a will, then you might want to opt for a pet trust, another celebrity favorite. These kinds of trusts were not possible until the 1990s, because pets were not considered true beneficiaries – meaning they couldn’t sue the trustee.
But in the 1990s, states began to change their rules to allow for pet trusts. Today, pet trusts are valid in the whole country, although the rules vary slightly from state to state.
To establish a pet trust, you or a lawyer must draw up a trust document that names two important people: a trustee and a caretaker. The trustee is the person who will manage the money you leave in trust. They will make distributions to the caretaker that you select.
You must also specify how the money is to be spent meeting the animal’s needs and who would get any money that could be left in the trust when the pet dies. Typically, these trusts take effect at the owner’s death, just like other provisions in a will.
Drafting a pet trust can be free, if you use an online template and get no legal guidance. The same thing might cost around $100 if you use an online service such as Legal Zoom that provides directions. More commonly, however, pet trusts are part of a broader estate plan, and costs range depending on how complicated your estate is.
When the rich go overboard
One of the most over-the-top pet trusts came from Leona Helmsley, the New York hotel and real estate mogul known widely as the “Queen of Mean.” She was famous for her pettiness and tough management style and for landing in prison for tax evasion.
The grandchildren, upset that Trouble got more money than they did, took the case to court, where the probate judge was less than impressed by Trouble’s luxury lifestyle and knocked down the amount in trust to $2 million. The other $10 million flowed back to her family’s foundation, where the bulk of the estate went in the first place.
Lesson learned: Your dog can have a trust fund, but don’t go overboard.
Bequests for pets can be challenged – in which case it’s up to courts to determines how much they think is reasonable for the pet’s need. In Helmsley’s case, $12 million was found to be excessive. And maybe with good reason. Trouble still had a nice life with fewer millions. The dog died in December 2010 after several years in Sarasota, Florida, at a Helmsley-owned hotel.
Other pet owners who aren’t celebrities have used pet trusts as well, such as Bill Dorris, a Nashville businessman without any human heirs. He left his dog, Lulu, $5 million.
Pet-loving celebrities who loved all the pets
Finally, there’s a lesson to be learned from British fashion designer and icon Alexander McQueen, who was worth £16 million ($21 million) when he died in 2010 at the age of 40. McQueen left £50,000 ($66,000) in a trust for his two bull terriers so that they would be well cared for during the remainder of their lives.
McQueen also included a bequest of £100,000 ($132,000) to the Battersea Dogs and Cats Home in his will to help fund the care of some of the millions of other animals out there that need the basics of food and shelter.
So, my advice is that you go ahead and create a pet trust for your cat. But don’t forget to give some money in your will – and ideally while you’re alive – to help the vast majority of the millions of companion animals who need new homes every year. None of them have trust funds.
What becomes of Reggie, Keaton’s golden retriever, and her estate remains to be seen. Keaton, who starred in hit movies such as “Annie Hall,” “Reds” and “The First Wives Club,” isn’t the first celebrity to leave millions of dollars to a pet. And it’s unlikely that she will be the last.
Allison Anna Tait does not work for, consult, own shares in or receive funding from any company or organization that would benefit from this article, and has disclosed no relevant affiliations beyond their academic appointment.
Developers of Wendy’s Village, an affordable housing complex planned for teachers in Colorado Springs, Colo., completed their first homes in July 2025.WeFortify
That’s one reason why there’s a widespread teacher shortage, with tens of thousands of positions going unfilled. At the same time, according to a 2022 report from the Annenberg Institute at Brown University, there are more than 160,000 underqualified teachers in the classroom, meaning they don’t meet full certification or credentialing standards.
In response, many states and cities, from California to Cincinnati, are exploring ways to attract and retain teachers by developing education workforce housing – affordable housing built specifically for public school teachers and staff to make it easier for them to live near where they work. In doing so, they seek to address aspects of both the teacher shortage and housing crisis.
Fertile land for housing
At Miami University in Ohio, we work to make it easier for students to pursue teaching careers – and that includes addressing affordable housing issues in communities where they work.
A key element of this work involves collaborating with local education agencies to either build, subsidize or find housing for teachers.
Local education agencies are tasked with the administrative functions of a school district, and they often own large tracts of land.
This land can be used to build new school buildings or community health clinics. But it can also be used to build housing – a particularly attractive option in cities where land can be scarce and expensive.
California’s Teacher Housing Act of 2016 set up a framework for local education agencies to build and develop housing on their land. Since then, education workforce housing complexes have been developed across the state, ranging from San Francisco’s Shirley Chisolm Village to 705 Serramonte in Daly City, California.
The San Francisco Unified School District celebrated the opening of Shirley Chisolm Village, the city’s first educator housing development, in September 2025.
The nuts and bolts of education workforce housing vary.
It can be financed by traditional sources, such as private philanthropy and government funds. But it can also be funded through financial tools such as certificates of participation, which allow outside investors to provide funding up front and later receive a return on their investment through rental income.
In some cases, teachers are offered reduced rents for just a few years as they start their careers. In others, they’re given the opportunity to purchase their home.
Third party management companies often oversee the projects, since local education agencies usually aren’t interested in property management. This also reduces the potential for any direct disputes between employer and employee. Many programs require only that residents be employees of the school district when they enter the program, meaning if someone leaves their job, they will not be displaced.
In April 2025, UCLA’s CITYLab and the Center for Cities and Schools published a study highlighting some of the benefits and challenges of nine educator workforce housing projects built in California.
The complexes ranged in size, from 18 to 141 dwelling units, with heights that ranged from two to six stories. The researchers found that tenants were largely satisfied with their living situations: They paid rents at far below market rate, and they praised the apartment design. They also highlighted their shorter commutes.
In Fort Stockton, a small, rural town in West Texas, the school district bought a motel in 2022 and converted it into teacher housing. In Arizona, the Chino Valley Unified School District built tiny homes for its teachers in 2023, renting them at US$550 per month.
The Chino Valley Unified School District built tiny homes for its workers in 2023.
In Baltimore, more than 775 teachers have recently been housed thanks to initiatives such as the Union Mill project, an 86,000-square-foot historic building converted into teacher apartments that range in price from $700 to $1200 per month.
Teacher housing does more than give educators an affordable place to live. It can forge lasting relationships. A recent assessment of teacher housing in Los Angeles found that the community spaces and programs offered on site strengthened bonds among the residents, leading to friendships and working relationships that lasted for years.
Building community inside and outside the classroom
Here in Cincinnati, our own graduates now working in schools also benefit from affordable housing options.
Through a partnership between Miami University and St. Francis Seraph, early career teachers from our TEACh and Urban Cohort programs have access to affordable housing.
In 2024, the Archdiocese of Cincinnati converted an old church property in Cincinnati’s Over-the-Rhine neighborhood into teacher apartments, which recent graduates can rent at a reduced rate. Most young teachers otherwise wouldn’t be able to afford living in this area.
In 2024, the Archdiocese of Cincinnati collaborated with Miami University to convert Francis Seraph Church in the city’s Over-the-Rhine neighborhood into affordable housing for recent teaching graduates. Miami University Communications and Marketing, CC BY-SA
“I wouldn’t be able to spend my beginning years as an educator in the community without access to affordable housing,” Nicholas Detzel, a graduate teacher now living in the converted space, told us in an interview.
“Living in the community has been an amazing experience and helps you know your students on a completely different level,” he added. “It has also helped me relate to students about knowing what is going on in our community.”
Teachers like Detzel who live in Over-the-Rhine can walk or take public transportation to the local schools where they work.
Perhaps more importantly, they can better understand the world of their students. They can learn the streets that students avoid, the parks and community spaces that become popular after-school hangouts, and what community organizations offer summer programming. Ultimately, teachers grounded in the life of the community can build relationships outside of the walls of school that contribute to more trust in the classroom.
Yet more andmore districtsare expressing interest, because they help alleviate two major concerns affecting so many American communities: affordable housing and a quality education.
While the need for affordable housing spans both lower- and middle-class families, teachers or not, forging alliances between schools and affordable housing providers can serve as one path forward – and possibly serve as a model for other trades and professions.
Jeff Kruth is affiliated with Affordable Housing Advocates in Cincinnati, Ohio.
Tammy Schwartz does not work for, consult, own shares in or receive funding from any company or organization that would benefit from this article, and has disclosed no relevant affiliations beyond their academic appointment.
Une étude révèle que les changements cérébraux à l’origine des symptômes psychotiques sont remarquablement similaires dans ces troubles mentaux supposés distincts.(Fahroni/Shutterstock)
Pendant des décennies, les psychiatres ont traité la psychose comme s’il s’agissait de troubles distincts. Les personnes souffrant d’hallucinations et de délires pouvaient être diagnostiquées comme schizophrènes, bipolaires, dépressives sévères ou autres troubles apparentés. Elles recevaient alors des traitements complètement différents selon le diagnostic. Mais de nouvelles recherches suggèrent que cette approche pourrait être fondamentalement erronée.
Notre dernière étude, publiée dans la revue Jama Psychiatry, révèle que les changements cérébraux à l’origine des symptômes psychotiques sont remarquablement similaires dans ces troubles mentaux considérés comme distincts. Ces résultats pourraient changer la façon dont les médecins choisissent les traitements pour les millions de personnes dans le monde qui souffrent de psychose.
La psychose, en ensemble de symptômes difficiles
La psychose en soi n’est pas une maladie, mais plutôt un ensemble de symptômes graves, qui empêchent de distinguer la réalité de sa propre perception. Les personnes touchées peuvent entendre des voix inexistantes, adhérer avec conviction à des croyances erronées, ou éprouver une pensée confuse et incohérente. Ces symptômes apparaissent soudainement et sont terrifiants, qu’ils surviennent seuls ou en parallèle avec la dépression ou la manie.
Nous avons étudié 38 personnes souffrant de leur premier épisode psychotique accompagné de symptômes de l’humeur, en les comparant à des volontaires en bonne santé. À l’aide d’une technologie de pointe d’imagerie cérébrale, nous avons mesuré la synthèse de dopamine, un neurotransmetteur lié à la motivation et à la récompense, dans différentes zones cérébrales.
Une découverte qui change la perspective
Nous avons constaté que les personnes souffrant d’épisodes maniaques présentaient une synthèse de dopamine plus élevée dans les zones du cerveau liées au traitement des émotions que celles souffrant de dépression. Toutefois, un schéma commun est apparu chez tous les participants : une synthèse de dopamine accrue dans les zones cérébrales liées à la réflexion et à la planification était systématiquement associée à des symptômes psychotiques plus graves (hallucinations et délires), quel que soit leur diagnostic officiel.
Cette découverte remet en question certains aspects de la pratique psychiatrique moderne. De nos jours, les décisions thérapeutiques reposent largement sur des catégories diagnostiques qui ne reflètent pas nécessairement ce qui se passe réellement dans le cerveau des patients. Deux patients présentant les mêmes symptômes peuvent recevoir des médicaments différents simplement parce que l’un a été diagnostiqué comme souffrant de trouble bipolaire et l’autre de dépression.
Notre étude montre que le dysfonctionnement de la dopamine n’est pas uniforme dans la psychose. Pour aller au-delà de la prescription par procédé par tâtonnements, il faut adapter les traitements à la biologie sous-jacente plutôt qu’aux seules catégories diagnostiques.
Ces résultats pourraient nous aider à nous éloigner de la prescription unique pour tous. (Yurii Maslak/Shutterstock)
Vers une psychiatrie de précision
Les implications pourraient être profondes. Plutôt que de baser le traitement uniquement sur des catégories psychiatriques, les médecins pourraient bientôt utiliser des marqueurs biologiques pour identifier les médicaments les plus efficaces pour chaque patient. Cette approche, appelée psychiatrie de précision (inspirée de la médecine personnalisée), s’inspire de la manière dont les oncologues adaptent déjà les traitements contre le cancer à la composition génétique de tumeurs.
Pour les personnes atteintes de psychose, cela pourrait signifier un rétablissement plus rapide et moins d’effets secondaires, en remplaçant les médicaments qui ne fonctionnent pas. Trouver le bon traitement prend souvent des mois d’essais, durant lesquels les symptômes persistent.
Nos recherches suggèrent que les personnes dont la psychose s’accompagne de symptômes d’humeur importants pourraient bénéficier de médicaments ciblant les circuits cérébraux liés aux émotions. Celles qui n’ont pas de troubles de l’humeur pourraient nécessiter des traitements agissant sur les zones du cerveau impliquées dans la pensée et la planification. Certaines personnes pourraient même bénéficier de traitements qui ciblent simultanément les problèmes cognitifs, les hallucinations et les délires.
Déjà des milliers d’abonnés à l’infolettre de La Conversation. Et vous ? Abonnez-vous gratuitement à notre infolettre pour mieux comprendre les grands enjeux contemporains.
Limites et perspectives
Cela ne signifie pas que les diagnostics psychiatriques sont inutiles. Ils restent essentiels pour organiser les services de santé, faciliter la communication entre les professionnels et déterminer l’accès au traitement. Mais ils ne sont peut-être plus le meilleur guide pour choisir les médicaments.
L’étude a porté sur un nombre relativement restreint de personnes, et les résultats doivent être reproduits dans des groupes plus importants avant de modifier la pratique clinique. Néanmoins, cette recherche représente une avancée significative vers une approche plus scientifique et plus biologique du traitement de l’un des symptômes les plus difficiles à traiter en psychiatrie.
À mesure que notre compréhension du cerveau progresse, les catégories rigides qui ont dominé la psychiatrie pendant des décennies commencent à s’estomper. Si le cerveau (et la nature) ne respecte pas les frontières diagnostiques, nos traitements ne devraient pas non plus les respecter.
Le Dr Jauhar a déclaré avoir reçu des honoraires personnels de Recordati, LB Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Wellcome Trust, Lundbeck, Janssen et Sunovion, ainsi qu’un soutien non financier de la part du National Institute for Health and Care Excellence, de la British Association for Psychopharmacology et du Royal College of Psychiatrists, en dehors du travail soumis.
Robert McCutcheon reçoit des honoraires personnels de Boehringer Ingelheim, Janssen, Karuna, Lundbeck, Newron, Otsuka et Viatris, en dehors du travail soumis.
Wegovy, Mounjaro, Saxenda… Les analogues de l’hormone intestinale glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ont beaucoup fait parler d’eux ces dernières années, en raison de leur efficacité en matière de perte de poids. Mais ces médicaments ne suffiront pas à vaincre l’obésité, dont la forte progression est due à de nombreux facteurs.
La lutte contre l’obésité est l’un des enjeux majeurs de la médecine du XXIe siècle. Cette maladie chronique, aux nombreuses complications physiques, psychologiques et sociales a vu sa prévalence mondiale doubler entre 1990 et 2022, date à laquelle elle touche, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus d’un milliard de personnes (880 millions d’adultes et 160 millions d’enfants.
Historiquement, la prise en charge thérapeutique de cette maladie s’est structurée autour d’une approche pluridisciplinaire et globale alliant conseils d’hygiène de vie (activité physique, alimentation), suivi psychologique, prévention et traitement des complications. Pour les cas les plus sévères, le recours à la chirurgie bariatrique peut être envisagé.
Les thérapeutiques médicamenteuses sont longtemps restées en retrait. On se souvient de l’échec du dexfenfluramine (nom commercial Isomeride, autorisé en France de 1985 à 1997), puis du benfluorex (nom commercial Mediator, autorisé de 1976 à 2009). Tous deux ont été retirés du marché en raison de leurs effets secondaires aux conséquences dramatiques, notamment cardiaques (dégradation des valves cardiaques) et pulmonaires (hypertension artérielle pulmonaire). Le Mediator reste associé à l’un des plus retentissants scandales sanitaires des dernières décennies.
Depuis peu, une nouvelle classe de molécules est à la disposition du corps médical pour lutter contre l’obésité : les analogues du peptide glucagon-like 1 (GLP-1). Cette petite hormone permet d’augmenter la production d’insuline, et donc de mieux absorber le glucose. Elle a un effet central bénéfique sur la satiété et retarde la vidange gastrique (le vidage de l’estomac). Parmi ces nouveaux médicaments figurent le liraglutide (commercialisé sous les noms Saxenda pour l’obésité ou Victoza pour le diabète), le sémaglutide (noms commerciaux Wegovy pour l’obésité ou Ozempic pour le diabète) et le tirzépatide (Mounjaro).
Prescrites sous forme d’injections hebdomadaires, ces molécules étaient déjà indiquées en routine dans la prise en charge du diabète de type 2. Plusieurs essais cliniques de grande envergure chez les sujets obèses ou en surpoids mais indemnes de diabète ont démontré l’efficacité de ces médicaments en complément d’une prise en charge alliant diététique et activité physique. Le bénéfice semble dépasser la seule perte de poids, puisqu’on constate également une amélioration de certains paramètres cardiovasculaires et métaboliques.
L’autorisation de mise sur le marché permet actuellement de les prescrire en complément d’un régime hypocalorique et d’une augmentation de l’activité physique, chez l’adulte ayant un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 ou supérieur à 27 en cas de co-morbidité liée au poids. Toutefois, l’Assurance maladie ne les rembourse pas.
Ces traitements, qui apparaissent comme simples, efficaces et moins invasifs que la chirurgie, ont soulevé un enthousiasme légitime. Il est cependant illusoire d’imaginer que le combat contre l’obésité puisse se réduire à l’injection hebdomadaire d’un médicament. En effet, les causes de l’obésité et du surpoids sont multifactorielles, et dépassent la problématique du seul déséquilibre entre apports et dépenses caloriques.
Obésité, surpoids : des multiples causes
Les travaux de recherche ont révélé que les risques de surpoids et d’obésité dépendent de plusieurs déterminants : des facteurs génétiques (et épigénétiques), endocriniens (autrement dit, hormonaux), médicamenteux (certains traitements augmentent le risque), psychologiques, sociologiques ou encore environnementaux.
Concernant ce dernier point, on sait aujourd’hui que de nombreuses substances omniprésentes dans l’environnement sont classées comme obésogènes. Elles peuvent perturber notre métabolisme hormonal (perturbateurs endocriniens), modifier notre microbiote intestinal, ou agir à l’échelle génétique et épigénétique.
Dans ce contexte, le concept d’exposome, défini comme « l’ensemble des expositions environnementales au cours de la vie, y compris les facteurs liés au mode de vie, dès la période prénatale », prend tout son sens.
Dans certains cas, les effets des déterminants impliqués dans l’obésité peuvent rester latents pendant de nombreuses années, et les conséquences ne s’exprimer que tardivement, voire aux générations suivantes. Le diéthylstilbestrol (plus connu sous son nom commercial Distilbène) est un exemple emblématique de ces effets métaboliques transgénérationnels, non seulement en matière de surpoids et d’obésité, mais également en ce qui concerne le risque de cancers.
Une fois exposée la complexité de l’obésité, il apparaît donc évident que les cibles sur lesquelles agissent les analogues du GLP-1 (production d’insuline, satiété) sont loin d’être les seules impliquées dans la maladie.
Par ailleurs, on constate que les sources d’obésité ont, pour la plupart, des conséquences négatives sur la santé qui vont au-delà de la seule prise de poids. Ainsi, la consommation excessive de sucres raffinés, d’aliments ultratransformés, de viande rouge, de charcuterie, le manque de fibres, l’exposition à des toxiques, ou encore la sédentarité sont autant de facteurs de risques de santé dégradée.
Des molécules qui ne font pas de miracles
Les analogues du GLP-1 ne peuvent pas « guérir » l’obésité. Ce n’est d’ailleurs pas ce que prétendent les auteurs des études qui en ont testé l’efficacité.
Selon les résultats de l’étude STEP3, la perte de poids sous sémaglutide est de 15 % après 68 semaines de traitement (contre 5 % dans le groupe placebo). Si l’on considère le profil « type » des patients inclus dans cette étude, soit des individus ayant un IMC moyen à 37 (ce qui correspond à un poids de 100 kg pour une taille de 1m65), une perte de poids de 15 % les mènera à un IMC à 31. Ils passeront alors d’une obésité sévère à une obésité modérée. Si le gain en termes de santé est considérable, ces sujets présenteront encore un surrisque médical significatif.
Il convient également de se questionner sur la tolérance du traitement, ainsi que sur son observance chez des patients dont les ordonnances peuvent être très longues du fait des polypathologies. Par ailleurs, le maintien de l’efficacité au long cours reste à déterminer, a fortiori si l’ensemble des facteurs causaux n’est pas éradiqué.
Se posent aussi les problématiques de la prise de poids à l’arrêt du traitement, ainsi que de la sarcopénie, c’est-à-dire la perte musculaire, qualitative ou quantitative. En effet, une perte de poids ne se résume jamais seulement à une perte de masse graisseuse, mais s’accompagne également d’une perte de masse maigre, notamment musculaire. Ce phénomène pourrait être prévenu ou compensé grâce à l’exercice physique.
L’importance de la prévention
À ce jour, les analogues du GLP-1 sont envisagés comme traitement de l’obésité une fois que celle-ci est installée. Il s’agit donc d’une approche curative. Les articles scientifiques partent du principe que les mesures de préventions, dites « hygiénodiététiques » sont insuffisantes alors que les modalités d’élaboration de ces mesures ne sont que rarement questionnées, pas plus que la possibilité de s’attaquer aux nombreux facteurs qui entravent leur mise en pratique.
Les conseils adressés au grand public sont en effet essentiellement diffusés sous forme de messages ou d’injonctions à modifier les comportements individuels. Ils font donc implicitement reposer la responsabilité sur chacun et chacune, et sont, en ce sens, potentiellement culpabilisants. Parallèlement, ils passent le plus souvent sous silence les autres facteurs causaux qui structurent notre exposition globale.
Parmi les facteurs qui entravent la prévention, citons :
la facilité d’accès à des aliments favorisant l’obésité (sucrés, salés, ultratransformés), bon marché, vantés par la publicité, peu régulés et peu taxés alors que leur caractère néfaste est avéré ;
l’obstruction à la généralisation d’outils pourtant largement validés tels que le Nutri-Score, illustrant le fait que la question sanitaire passe généralement après les intérêts économiques, tant à l’échelle française qu’européenne ;
le contexte environnemental défavorable, exposant les individus à de multiples polluants. Nombre d’entre eux favorisent l’obésité, notamment via des mécanismes hormonaux ;
les manquements des politiques d’aménagement du territoire qui devraient promouvoir les mobilités actives et l’accès aux infrastructures d’activités physiques et sportives sur l’ensemble du territoire (urbain, semi-urbain et rural) et lutter ainsi contre la sédentarité et le manque d’activité physique ;
l’impact des déterminants socio-économiques ou psychologiques qui rendent difficilement applicables les comportements vertueux en termes d’alimentation et d’activité physique.
L’augmentation de la pauvreté, de la précarité et le creusement des inégalités sociales sont à ce titre inquiétants, car ils ne peuvent que dégrader les conditions de santé des populations les plus défavorisées.
Prévenir coûterait moins cher que guérir
Terminons sur un point impossible à ne pas considérer : celui du coût du traitement par analogues du GLP-1, évalué à environ 300 euros par mois et par patient.
Conclusion, la communauté des soignants, associée à celle des patients, ne peut compter exagérément sur cette classe de médicaments. Pour lutter contre l’obésité, il faut continuer à valoriser une prise en charge pluridisciplinaire, alliant des savoirs académiques, issus de différentes disciplines scientifiques, avec des savoirs souvent qualifiés d’« expérientiels » : ceux des patients, des professionnels de l’éducation et de la prévention en santé, des décideurs en matière de politiques de santé, etc.
Cette approche est certes moins spectaculaire et moins facilement médiatisable que les annonces tonitruantes qui accompagnent les découvertes de thérapies innovantes, mais elle est indispensable. La prévention ne s’oppose pas au traitement curatif : elle le précède, et l’accompagne.
On ne peut espérer diminuer significativement et durablement la prévalence de l’obésité qu’en ciblant l’ensemble des facteurs qui la sous-tendent, individuels, sociaux et environnementaux. Cela implique l’élaboration et la mise en œuvre de politiques de santé publique larges, ambitieuses et respectueuses de la démocratie sanitaire.
Il faut avoir conscience que cela ira vraisemblablement à l’encontre d’intérêts économiques de court terme. Mais la santé publique en vaut sans aucun doute la chandelle.
Alexandre Duparc n’a pas de conflit d’intérêt financier à déclarer. Il est membre de L’Atecopol et de Scientifiques en Rébellion
Philippe Terral a reçu des financements de l’ANR, l’INCa, l’IRESP, la Fondation de France.
Tania Pacheff est membre de l’association “no plastic in my food” (ex-Cantine sans plastique France)
Olivier Lairez ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d’une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n’a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.
Les vaccins contre le Covid-19 à base d’ARN messager, qui ont sauvé 2,5 millions de vies dans le monde pendant la pandémie, pourraient aussi stimuler le système immunitaire, aidant ainsi à combattre le cancer. C’est la conclusion, aussi inattendue que marquante, d’une nouvelle étude publiée dans la revue Nature.
En 2016, notre équipe, dirigée par le pédiatre oncologue Elias Sayour, développait des vaccins à ARN messager (ARNm) pour tenter de soigner des patients atteints de tumeurs cérébrales. Au cours de ces travaux, nous avons découvert que l’ARNm était capable d’entraîner le système immunitaire à détruire les tumeurs. Et ce, même lorsque ledit ARNm n’a aucun lien avec le cancer.
Partant de ce constat, nous avons émis l’hypothèse que les vaccins à ARNm conçus pour cibler le SARS-CoV-2, le virus responsable du Covid-19, pourraient également présenter des effets antitumoraux.
Renforcer les capacités naturelles de l’organisme
Afin de le vérifier, nous avons examiné les résultats cliniques de plus de 1 000 patients atteints de mélanome ou de cancer du poumon à un stade avancé, auxquels avait été prescrit un traitement par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire. Cette prise en charge fait partie des immunothérapies : son objectif est de renforcer les capacités naturelles de l’organisme à éliminer les cellules cancéreuses.
Couramment utilisée par les médecins, l’approche basée sur l’emploi d’inhibiteurs de point de contrôle consiste à bloquer une protéine produite et utilisée par les cellules tumorales. Ladite protéine est employée par ces dernières « pour éteindre » les cellules immunitaires, et ainsi éviter d’être repérées et éliminées par les défenses de l’organisme. Bloquer cette protéine tumorale permet de remettre les cellules cancéreuses sur le radar du système immunitaire.
Nos résultats ont révélé que, de façon remarquable, les patients qui ont reçu le vaccin anti-Covid-19 à ARNm des laboratoires Pfizer ou Moderna dans les cent jours qui ont suivi le début de l’immunothérapie avaient plus de deux fois plus de chances d’être en vie au bout de trois ans que ceux qui n’avaient reçu aucun des deux vaccins.
Fait surprenant, les patients porteurs de tumeurs connues pour répondre généralement mal à l’immunothérapie ont eux aussi tiré un bénéfice très important de cette vaccination : leur taux de survie globale à trois ans s’est nettement amélioré, puisqu’il a été multiplié par cinq.
Ce lien entre administration d’un vaccin anti-Covid-19 à ARNm et amélioration de la survie est resté robuste même après ajustement pour des facteurs tels que la gravité de la maladie et la prise en compte d’éventuelles comorbidités (des pathologies ou troubles présents en même temps que la maladie, ndlr).
Pour comprendre le mécanisme sous-jacent à ces résultats, nous avons eu recours à des modèles animaux. Ces travaux nous ont permis de découvrir que les vaccins anti-Covid-19 à ARNm agissent comme un signal d’alarme. Ils déclenchent la reconnaissance et la destruction des cellules tumorales par le système immunitaire, contrecarrant ainsi la capacité du cancer à désactiver les cellules immunitaires.
Lorsque de tels vaccins sont associés à une immunothérapie par inhibiteurs de points de contrôle, les deux traitements se coordonnent, ce qui libère contre les cellules cancéreuses toute la puissance du système immunitaire.
Le pédiatre oncologue Elias Sayour (University of Florida Health), qui a dirigé ces travaux, explique que des vaccins à ARNm non spécifiques du cancer d’un patient peuvent « réveiller le “géant endormi” qu’est le système immunitaire pour qu’il lutte contre le cancer » (vidéo en anglais).
En quoi est-ce important ?
Au cours de la dernière décennie, l’immunothérapie par inhibiteurs de points de contrôle a révolutionné le traitement du cancer. Elle a permis de guérir de nombreux patients auparavant considérés comme incurables. Toutefois, ces thérapies restent inefficaces chez les patients présentant des « tumeurs froides » (peu infiltrées par les cellules immunitaires, ndlr), qui parviennent à échapper à la détection immunitaire.
Nos observations laissent penser que les vaccins à ARNm pourraient fournir l’étincelle nécessaire pour transformer ces « tumeurs froides » en « tumeurs chaudes » (qui contiennent des lymphocytes T et répondent mieux aux immunothérapies, ndlr). Nous sommes en train de monter un essai clinique pour confirmer ces résultats. Si ses conclusions sont positives, nous espérons que le recours à cette intervention, largement disponible et peu coûteuse, permettra à des millions de patients de profiter des bénéfices de l’immunothérapie.
L’association de l’immunothérapie et des vaccins à ARNm pourrait permettre à un plus grand nombre de patients de percevoir les bénéfices de cette prise en charge. Thom Leach/Science Photo Library/Getty Images
D’autres travaux de recherche sont en cours
Contrairement aux vaccins destinés à lutter contre les maladies infectieuses, qui sont utilisés pour prévenir une infection, les vaccins thérapeutiques contre le cancer sont employés en vue d’entraîner le système immunitaire des patients à mieux combattre les tumeurs.
A contrario, les vaccins à ARNm anti-Covid-19 n’ont pas besoin d’être personnalisés. Par ailleurs, ils sont déjà disponibles dans le monde entier, à faible coût ou gratuitement, et pourraient être administrés à tout moment au cours du traitement d’un patient.
Nos résultats, qui indiquent que ces vaccins possèdent d’importants effets antitumoraux, suggèrent que l’on pourrait aussi les utiliser pour contribuer à étendre à tous les patients les bénéfices anticancéreux des vaccins à ARNm. Dans cette optique, nous nous préparons à tester cette stratégie thérapeutique dans le cadre d’un essai clinique national.
Perspectives
L’essai clinique que nous allons mener concernera des personnes atteintes d’un cancer du poumon. Les participants recevant un inhibiteur de point de contrôle immunitaire seront répartis aléatoirement dans deux groupes. Les membres de l’un des groupes recevront un vaccin anti-Covid-19 à ARNm au cours de leur traitement, tandis que ceux de l’autre n’en recevront pas.
Cette étude nous permettra de déterminer si les vaccins à ARNm contre la Covid-19 devraient être inclus dans les protocoles de soins standards prodigués aux personnes qui reçoivent un inhibiteur de point de contrôle immunitaire. En définitive, nous espérons que cette approche aidera de nombreux patients traités par immunothérapie, en particulier ceux qui, aujourd’hui, disposent de peu d’options thérapeutiques efficaces.
Ce travail illustre comment un outil né d’une pandémie mondiale pourrait se transformer en une nouvelle arme pour lutter contre le cancer, étendant rapidement à des millions de patients les avantages des traitements existants. En exploitant un vaccin familier d’une nouvelle manière, nous espérons que des patients atteints du cancer et jusqu’à présent laissés pour compte pourront avoir accès aux bénéfices de l’immunothérapie.
Adam Grippin reçoit des financements du National Cancer Institute (NCI), de l’American Brain Tumor Association et de la Radiological Society of North America. Il est l’inventeur de brevets liés aux thérapies à base d’ARNm qui font l’objet d’une option de licence par iOncology. Il est actuellement employé par le MD Anderson Cancer Center et consultant pour Sift Biosciences.
Christiano Marconi travaille pour l’université de Floride. Il reçoit des fonds du centre de cancérologie UF Health Cancer Center.
Pour les 70 ans de la Sécurité sociale en 2015, un timbre commémoratif réunissait Pierre Laroque, premier directeur général de la « Sécu » (à gauche de l’image), et Ambroise Croizat, ministre communiste du travail et de la sécurité sociale (à droite). Wikitimbres
Créée en 1945, la Sécurité sociale répondait à un objectif ambitieux : mettre les Français à l’abri du besoin et instaurer un ordre social nouveau. Fruit d’un compromis entre l’État et le mouvement ouvrier, cette institution a profondément façonné la solidarité sociale en France. Retour sur l’histoire d’un système révolutionnaire, aujourd’hui confronté à des défis de gouvernance et de légitimité.
La Sécurité sociale fête ses quatre-vingts ans. Née en 1945, dans un pays où tout est à reconstruire, cette institution sociale affiche alors l’ambition de créer un « ordre social nouveau ». La Sécurité sociale vise à mettre l’ensemble de la population « à l’abri du besoin » et à la libérer de « la peur du lendemain ».
À la Libération, la solidarité en armes exprimée dans la Résistance devait, en quelque sorte, se transcrire dans une solidarité sociale. Cette idée caractérise le compromis institutionnel à l’origine de la Sécurité sociale, entre un État social émancipateur et un mouvement ouvrier puissant et organisé. Dans les décennies suivantes, la démocratie sociale originelle disparaît progressivement, d’abord au profit d’un paritarisme plus favorable au patronat, puis dans le sens d’une gouvernance reprise en main par l’État.
Une longue histoire
Commençons par rappeler que tout ne s’est pas créé en 1945. Le plan français de sécurité sociale est le fruit d’un processus qui s’inscrit dans le temps long, et l’on peut en faire remonter les origines philosophiques à la Révolution française, un moment important de « laïcisation de la charité religieuse » qui avait cours depuis le Moyen Âge et sous l’Ancien Régime. La Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1793 pose ainsi pour la première fois le principe selon lequel « les secours publics sont une dette sacrée » de la nation. Après la chute des robespierristes, qui portaient cette aspiration, les expérimentations en matière de secours publics disparaissent.
Commence alors un XIXe siècle marqué par le refus de l’État d’intervenir directement dans les affaires économiques et sociales, mais aussi par le retour de la charité assistancielle. En parallèle, deux traditions se développent en matière de protection sociale : d’une part, une conception républicaine, qui revendique une solidarité nationale, et d’autre part, une tradition ouvrière, qui repose sur l’entraide collective au sein des caisses de secours mutuels et qui est attachée à une gestion par les travailleurs eux-mêmes. La fin du siècle est quant à elle marquée par le développement d’une philosophie, le solidarisme, inspirée de l’œuvre de Léon Bourgeois. Ce courant de pensée postule que la société doit être organisée autour de la solidarité nationale. Il inspire la « nébuleuse réformatrice » à l’origine de l’État social, à travers les premières lois sur les accidents du travail en 1898, sur les retraites ouvrières et paysannes en 1910 ou encore sur les assurances sociales en 1928-1930.
Mais ces anciennes législations sont imparfaites, car elles ne couvrent que les salariés les plus pauvres, elles dispensent des prestations jugées insuffisantes et on y adhère selon le principe de la « liberté d’affiliation ». Cela signifie que le système compte une multiplicité de caisses, d’origine patronale, mutualiste, confessionnelle, syndicale ou départementale, dont l’efficacité est inégale. Compte tenu de ce bilan critique, le programme du Conseil national de la résistance (CNR), adopté dans la clandestinité le 15 mars 1944, entend réformer cette ancienne législation, à travers « un plan complet de sécurité sociale ». Le Gouvernement provisoire de la République française va donc s’y atteler, une fois le territoire national libéré.
Une réforme révolutionnaire
Ce contexte a permis la réalisation d’une « réforme révolutionnaire ». La Sécurité sociale repose sur des mesures prises par le pouvoir politique : elle s’est construite à partir d’ordonnances, comme celles du 4 et du 19 octobre 1945 portant création de la Sécurité sociale, sur des lois, comme celle du 22 mai 1946 portant généralisation de la Sécurité sociale, ou encore sur de nombreux décrets. En revanche, elle n’en est pas moins révolutionnaire par sa portée, par son ambition, celle de créer un « ordre social nouveau », pour reprendre une expression du haut fonctionnaire Pierre Laroque, elle-même déjà présente chez Jean Jaurès. Le 23 mars 1945, Laroque proclame :
« C’est une révolution qu’il faut faire et c’est une révolution que nous ferons ! »
Avec Pierre Laroque, ils mettent en œuvre le régime général de la Sécurité sociale, qui repose sur quatre principes fondamentaux. Tout d’abord, il doit s’agir d’un régime universel : l’ensemble de la population, de la naissance à la mort, doit bénéficier de la Sécurité sociale. De plus, le millier de caisses qui existaient du temps des assurances sociales est remplacé par un système obligatoire reposant sur une seule caisse primaire par département, une caisse régionale et une caisse nationale, prenant en charge l’ensemble des risques sociaux.
Le financement par la cotisation sociale constitue le troisième principe. Renvoyant à la formule « de chacun selon ses moyens à chacun selon ses besoins », ce mode de financement par répartition permet au budget de la Sécurité sociale d’être autonome et donc de ne pas dépendre des arbitrages budgétaires de l’État. Enfin, le quatrième principe, sans doute le plus original, renvoie à la démocratie sociale : les caisses de la Sécurité sociale sont gérées « par les intéressés eux-mêmes ».
Des oppositions diverses
De nombreuses oppositions vont tenter de retarder, voire d’empêcher, cette réalisation. Dans les milieux patronaux d’abord, hostiles vis-à-vis de la cotisation patronale, de la caisse unique et de la gestion des caisses par les travailleurs. La Mutualité et les assurances privées craignent de perdre le rôle qu’elles avaient dans les anciennes assurances sociales. Les médecins libéraux ont peur d’être « fonctionnarisés » et de perdre leur liberté d’exercice, tandis que les cadres n’ont pas envie d’être associés au même régime que les salariés. Face à ces obstacles, Croizat et Laroque font preuve de pragmatisme, en donnant partiellement satisfaction à la Mutualité, ou encore aux cadres, avec la création d’un régime complémentaire, l’Agirc. Les artisans, commerçants, professions libérales et agriculteurs obtiennent la mise en place de régimes particuliers.
Entre 1945-1967, la gestion des caisses de la Sécurité sociale est donc organisée selon le principe de la démocratie sociale, en reconnaissant un pouvoir syndical fort. En effet, les conseils d’administration des caisses sont composés à 75 % par des représentants des salariés et à 25 % par ceux du patronat. Ces administrateurs sont d’abord désignés selon le principe de la représentativité syndicale. Le syndicat chrétien de la CFTC refuse alors de participer à la mise en œuvre du régime général car il perd la gestion de ses anciennes caisses confessionnelles, mais aussi parce qu’il craint de subir l’hégémonie de la CGT. Les militants cégétistes disposent de fait d’un quasi-monopole dans la mise en œuvre du régime général sur le terrain.
La Sécurité sociale à la française n’est donc pas un système étatique. Sur le plan juridique, les caisses primaires et régionales sont de droit privé, tandis que la caisse nationale est un établissement public à caractère administratif. L’État, à travers le ministère du travail et de la sécurité sociale – et la direction de la Sécurité sociale qui en dépend –, voit son pouvoir limité à certaines prérogatives, qui restent importantes : en plus du pouvoir normatif, qui s’exprime par la fixation du taux de cotisation et du montant des prestations, l’État dispose aussi d’une fonction de contrôle sur l’activité des caisses.
Une gestion ouvrière fragilisée
Au cours de l’année 1947, le changement de contexte politique a des conséquences directes sur la Sécurité sociale. Le 24 avril 1947, des « élections sociales » sont instaurées pour renforcer sa dimension démocratique et donnent lieu à une véritable campagne politique. La CGT obtient environ 60 % des voix, la CFTC 26 % et la Mutualité 10 %. Le 4 mai, les communistes sont exclus du gouvernement. L’entrée dans la logique de la guerre froide fragilise la gestion ouvrière de la Sécurité sociale, en particulier à la suite de la scission syndicale entre la CGT et Force ouvrière.
En 1958, l’instauration de la Ve République permet à l’État d’intervenir plus directement. Les ordonnances Debré instaurent la nomination des directeurs de caisses par l’exécutif, et non plus leur élection par les conseils d’administration. En 1960, les pouvoirs des directeurs augmentent, au détriment de ceux des conseils d’administration. Au cours de la même année, le corps de l’Inspection générale de la Sécurité sociale est créé, de même que le Centre d’études supérieures de la Sécurité sociale – devenue l’EN3S en 2004 –, participant à la professionnalisation du personnel des caisses.
À partir de 1967, la démocratie sociale disparaît, au profit d’un nouveau principe, le paritarisme. Instauré par les ordonnances Jeanneney, le paritarisme repose en théorie sur un partage du pouvoir entre partenaires sociaux, à parts égales entre syndicats de salariés et patrons. Dans les faits, ce nouveau mode de gestion renforce le pouvoir du patronat, qui joue de la division syndicale. De même, les élections sociales sont supprimées, et la caisse unique est divisée en quatre branches autonomes, chacune présidée par un haut fonctionnaire.
Tout se passe comme si le compromis de 1945 entre l’État social et les syndicats ouvriers s’était renversé au profit d’une nouvelle alliance entre la « technocratie » et le patronat. En tout cas, l’ensemble de ces mesures répond aux revendications du Conseil national du patronat français (CNPF).
La crise de l’État-providence
Les années 1980-1990 voient s’imposer un autre discours, celui sur la « crise de l’État-providence ». Un État réformateur, avec à sa tête le socialiste François Mitterrand depuis 1981, réalise certes la promesse d’une retraite à 60 ans et celle de restaurer les élections sociales. Mais l’affaiblissement des syndicats et le « tournant de la rigueur » de 1983 consacrent l’objectif de réduction des dépenses publiques, partagé par tous les gouvernements successifs.
Une parlementarisation de la gestion de la Sécurité sociale se développe ainsi entre 1996 et 2004. Le rôle du Parlement et l’influence des directives européennes en matière budgétaire et réglementaire se traduisent par plusieurs mesures prises en 1996 : l’instauration par ordonnances d’une loi de financement de la Sécurité sociale votée chaque année, la suppression définitive des élections sociales et la création de deux outils de gouvernance budgétaire, l’objectif national des dépenses de l’Assurance maladie (Ondam) et la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades). En 2000, c’est au tour du Conseil d’orientation des retraites (COR) d’être créé.
France Inter, 2025.
Néomanagement et logique comptable
Enfin, depuis 2004, s’est imposée une gouvernance managériale, fortement inspirée du « nouveau management public ». Cette évolution est symbolisée par la réforme de l’assurance-maladie et celle de l’hôpital public, avec l’instauration de la tarification à l’activité (T2A). Les différentes branches sont désormais gérées par des directeurs généraux aux pouvoirs élargis, tandis que des Conventions d’objectifs et de gestion (COG) sont contractées tous les quatre ans entre l’État et les branches, puis déclinées au niveau des caisses.
Une logique comptable de définition d’objectifs et d’évaluation des résultats s’impose donc devant l’exigence de répondre à des besoins et de garantir l’accès aux droits des bénéficiaires. Cette gouvernance managériale parvient parfois à mener des réformes impopulaires, comme la réforme des retraites de 2023 passée via l’usage de l’article 49.3 de la Constitution et le détournement d’un PLFSS rectificatif. Néanmoins, se pose dès lors la question du consentement populaire à ce mode de gestion, qui fragilise une institution centrale du pacte social républicain.
Les commémorations du 80e anniversaire de la Sécurité sociale ont ainsi été propices à la remise en cause d’une gouvernance, dénoncée comme étant antidémocratique, y compris parfois au sein même des élites de l’État social. Certains appellent à renouer avec les ambitions portées, en son temps, par Pierre Laroque, leur illustre prédécesseur, notamment en termes de démocratie sociale.
Cet article est publié en partenariat avec Mermoz, la revue du Cercle des économistes dont le numéro 8 a pour objet « Notre modèle social, un chef-d’œuvre en péril ». Vous pourrez y lire d’autres contributions.
Le titre et les intertitres sont de la rédaction de The Conversation France.
Léo Rosell ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d’une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n’a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.
Une coalition de groupes djihadistes affiliés à Al-Qaïda a assiégé la capitale du Mali. Depuis plus d’un mois, ils attaquent les convois d’approvisionnement de ce pays enclavé d’Afrique de l’Ouest. Ces attaques ciblent notamment ceux qui approvisionnent Bamako en carburant. Cette stratégie vise à exercer une pression considérable sur la junte militaire qui dirige le pays depuis cinq ans.
La situation sécuritaire s’est tellement détériorée que les États-Unis ont demandé à tous leurs ressortissants de quitter immédiatement le pays. Après plus de 10 ans d’insurrection armée, le blocus djihadiste conduira-t-il à la chute de la capitale ? The Conversation Africa s’est entretenu avec des chercheurs du Sahel Research Group de l’université de Floride.
Quelle est la situation actuelle à Bamako ?
Les attaques contre les infrastructures de transport et les convois circulant entre les centres urbains au Sahel ont considérablement augmenté depuis la fin des années 2010. Nos recherches montrent que certains axes routiers de transport au Mali sont particulièrement ciblés par les groupes djihadistes. L’un des plus importants relie Bamako à Gao, un centre économique stratégique où se trouve une importante base militaire. Ces attaques s’accompagnent du blocus d’autres centres urbains tels que Farabougou, Tombouctou, Kayes et, plus récemment, Bamako.
Bamako, située dans le sud-ouest du pays, a déjà été victime d’attaques djihadistes, notamment en 2015 et en 2024. Mais il s’agissait alors d’attaques terroristes limitées. Le blocus actuel reflète une ambition et une capacité bien plus grandes de la part des djihadistes. En juillet, des attaques coordonnées dans le sud-ouest du Mali ont marqué une nouvelle étape dans l’expansion vers le sud du Jama’at Nusrat al-Islam wal-Muslimin.
Depuis plusieurs semaines, Bamako est isolée de ses sources d’approvisionnement extérieures, en particulier en carburant, qui doit être importé depuis ses voisins côtiers. Le gouvernement a récemment été contraint de déclarer la fermeture des écoles et des universités en raison du manque de moyens de transport.
Pourquoi Bamako ?
Bamako est de loin la ville la plus importante du Mali en termes de population, d’économie et de politique. Sa chute aurait des conséquences catastrophiques pour l’avenir du pays.
Avec une population de 4,24 millions d’habitants en 2025, selon Africapolis, l’agglomération urbaine de Bamako est plus de dix fois plus grande que la deuxième ville du pays, Sikasso. L’importance de Bamako n’est pas seulement démographique. Toutes les fonctions exécutives y sont concentrées, notamment les ministères, la télévision nationale et l’aéroport international.
Bamako représente également une part importante de l’économie nationale. Nos études suggèrent que plus de 90 % des entreprises formelles sont situées dans la zone métropolitaine de Bamako.
La prise de Bamako rendrait inutile la conquête de territoires plus vastes et pourrait décider du sort du conflit malien. Le contrôle d’une capitale sert souvent de critère de facto pour la reconnaissance politique. Par exemple, bien qu’il ne commandait guère plus que Kinshasa dans ses dernières années, Mobutu Sese Seko a continué d’être reconnu comme le dirigeant du Zaïre jusqu’à ce que Laurent-Désiré Kabila s’empare de la capitale en mai 1997.
La prise de la capitale a également été une étape centrale dans la résolution de nombreuses guerres civiles africaines. En 2011, la prise d’Abidjan par les forces d’Alassane Ouattara, de la France et des Nations unies a mis fin à la deuxième guerre civile ivoirienne.
La prise d’une capitale africaine par des djihadistes, plutôt que par des rebelles conventionnels, déclencherait-elle une intervention extérieure des puissances occidentales ou africaines ? Cela semble peu probable. À l’exception de ses partenaires de l’Alliance des États du Sahel, le gouvernement malien est très isolé sur le plan diplomatique.
Une nouvelle intervention française paraît hautement improbable, après le retrait forcé de Paris et la montée du sentiment anti-français dans la région. Quant aux États-Unis, ils privilégient désormais les relations transactionnelles à de nouvelles interventions militaires, surtout en Afrique.
La rupture du Mali avec la Communauté économique des États de l’Afrique de l’Ouest (Cedeao) rend toute réponse régionale coordonnée peu probable. Même le Burkina Faso et le Niger, voisins du Mali et partenaires de l’Alliance des Etats du Sahel (AES), sont eux-mêmes enlisés dans leur propre insurrection djihadiste.
Quel avenir pour Bamako et le Mali ?
Trois grands scénarios semblent envisageables :
une offensive militaire qui permet à la junte malienne de briser le blocus
un règlement négocié qui conduirait vraisemblablement à un nouvel Etat
un chaos politique en cas de chute de Bamako.
Le premier scénario suppose une mobilisation massive des forces armées maliennes, appuyées par l’Alliance des États du Sahel et sans doute par des mercenaires russes. Elle suppose pour cela que l’armée concentre ses efforts dans la région de Bamako et reprenne le contrôle des axes stratégiques
Ce scénario paraît peu probable. L’armée malienne reste limitée et, jusqu’à présent, peu de combats ont eu lieu dans les zones urbaines. Tombouctou, Gao et Kidal ont été conquises ou « libérées » sans combat. Les forces gouvernementales, les rebelles et les djihadistes ont préféré se retirer lorsque leurs adversaires ont avancé.
Le deuxième scénario, sans doute plus réaliste, serait une sorte d’accord politique négocié entre les autorités militaires maliennes et les djihadistes. Nous suggérons depuis de nombreuses années qu’un accord politique est le seul moyen de mettre fin à un conflit qu’aucune des parties ne peut gagner militairement.
Ces derniers mois, les appels au dialogue se multiplient. Des responsables religieux, politiques et économiques y contribuent, même si la question divise. Parmi les partisans les plus favorables au dialogue sont Alioune Nouhoum Diallo, ancien président de l’Assemblée nationale, et Mossadeck Bally, président du Conseil national du patronat du Mali.
Les partisans du dialogue citent souvent les expériences de règlements obtenus grâce au dialogue entre les islamistes et les acteurs étatiques ailleurs dans la région, en particulier dans certaines parties du Maghreb. Ces cas ont toutefois été façonnés par des traditions très différentes en matière de relations entre l’État et l’islam.
Un tel accord politique obligerait le Mali à abandonner son principe de laïcité inscrit dans la Constitution, ce que toutes les élites au pouvoir, y compris les leaders actuels, ont toujours refusé. Et vu la position de force des djihadistes, le gouvernement serait contraint à des concessions qui affaibliraient sa légitimité.
Cependant, si Bamako tombait, un dialogue médiatisé deviendrait plus probable. Gérer une ville aussi grande, maintenir les échanges commerciaux et l’approvisionnement en carburant nécessiterait des arrangements avec les pays voisins, hostiles aux djihadistes. Dans ce cas, les groupes armés pourraient accepter une autorité plus modérée dans le cadre d’un compromis pragmatique. Parmi les personnalités susceptibles de mener ou de négocier un tel processus on cite souvent l’imam Mahmoud Dicko, actuellement en exil. Même loin de son pays, il continue d’exercer une influence sur la politique malienne.
Le dernier scénario est la chute de Bamako et la prise du pouvoir par les djihadistes. Bien qu’entrer dans la capitale soit désormais envisageable, former un gouvernement uni et stable serait bien plus difficile. La coalition djihadiste est traversée par des divisions, des rivalités et des scissions. Elle entretient en outre une relation conflictuelle avec l’État islamique – Province du Sahel, actif dans l’est du Mali.
Si les djihadistes prenaient Bamako, l’État islamique chercherait sûrementà être impliqué dans l’exercice du pouvoir au niveau national. Ce qui pourrait déclencher des affrontements entre eux, comme on l’a vu en Somalie ou en Afghanistan.
La situation reste donc très confuse et imprévisible. Aucun de ces scénarios ne semble imminent, mais une chose paraît certaine : la crise qui déchire le cœur du Sahel est loin d’être résolue.
Olivier Walther bénéficie d’un financement de l’OCDE.
Leonardo A. Villalón a précédemment reçu un financement pour ses recherches universitaires sur le Sahel dans le cadre de l’initiative Minerva du gouvernement américain.
Alexander John Thurston, Baba Adou, and Cory Dakota Satter do not work for, consult, own shares in or receive funding from any company or organisation that would benefit from this article, and have disclosed no relevant affiliations beyond their academic appointment.
