Des « miasmes » et « germes » du XIXᵉ siècle au Covid-19, ces controverses historiques sur le mode de transmission des épidémies

Source: The Conversation – in French – By David Simard, Docteur en philosophie, Université Paris-Est Créteil Val de Marne (UPEC)

Une mise en perspective historique éclaire la position initiale prise par l’Organisation mondiale de la santé lors du déclenchement de la pandémie de Covid-19. L’agence de l’ONU avait d’abord minoré la transmission par voie aérienne, mode de propagation majoritaire du SARS-CoV-2.

Quelques semaines après l’apparition de la pandémie de Covid-19, début 2020, une controverse majeure avait émergé concernant les modes de transmission du virus SARS-CoV-2. Le virus se transmet-il principalement par contact rapproché entre individus et par l’intermédiaire d’objets et surfaces (fomites), ou bien par voie aérienne sur de plus longues distances ?

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) avait d’abord rejeté l’idée de la transmission aérienne. Puis, elle avait progressivement modifié sa position, reconnaissant finalement cette voie comme la principale forme de propagation du coronavirus.

Cette controverse ainsi que l’évolution de la position de l’OMS s’inscrivent dans un contexte historique plus large, marqué par des débats séculaires sur la nature des épidémies.

Au début du Covid-19 : prédominance du modèle de la transmission par contact

En février 2020, après quelques hésitations en interne, l’OMS a statué officiellement sur les voies de transmission du SARS-CoV-2. Selon elle, le virus se transmet alors directement par les grosses gouttelettes émises par une personne infectée qui tousse ou éternue, et qui sont respirées par une autre personne se trouvant à proximité. Il se transmet également indirectement par l’intermédiaire d’objets ou surfaces contaminées par les gouttelettes émises par les personnes infectées. Ces voies de transmission caractérisent le modèle dit de contact (médiat ou immédiat).

Toutefois, exception faite de certaines procédures en milieu de soins générant des aérosols (intubation endo-trachéale, bronchoscopie…), la voie aérienne n’est pas retenue comme un facteur majeur de transmission. Fin mars 2020, l’agence de l’ONU rejette même catégoriquement cette dernière possibilité, à travers une communication sur les réseaux sociaux.

Une controverse immédiate sur la transmission et les mesures sanitaires

Déclinée par la plupart des autorités politiques et sanitaires à travers le monde (l’U.S. Center for disease control and prevention ou CDC aux États-Unis, l’European Centre for Disease Prevention and Control ou ECDC en Europe…), la minimisation de la transmission dite « aéroportée » (airborne en anglais) a rapidement donné lieu à controverse au sein de la communauté scientifique. En particulier, de nombreuses et nombreux scientifiques et ingénieur·es du domaine de la dynamique des fluides et des aérosols ont mis en avant la transmission aéroportée du Covid-19, mais aussi d’autres infections respiratoires, privilégiant ainsi le modèle dit de l’air.

Ce débat se traduit en pratique par la promotion de mesures sanitaires différentes :

pour le modèle du contact, la distanciation sociale (se tenir à un ou deux mètres les uns des autres), la désinfection des surfaces et le lavage des mains, ainsi que le port d’un masque anti-projections de type chirurgical, en particulier par les personnes infectées, lorsque la distance entre les personnes ne peut être respectée ;
pour le modèle aérien, le port d’un masque de protection respiratoire individuelle de type FFP2 par les personnes infectées ou non, particulièrement dans des lieux clos, et la désinfection de l’air dans ces mêmes lieux, par l’aération et/ou la ventilation filtrée.

Les mesures soutenues par le modèle du contact se fondent sur la théorie selon laquelle les contaminations s’opèrent essentiellement par l’intermédiaire des grosses gouttelettes émises par les personnes infectées. Ces gouttelettes sont porteuses de particules pathogènes, dont la trajectoire est semi-balistique : leur poids les fait tomber rapidement sur le sol à proximité du lieu de leur émission. Pour être contaminé, il faut alors se trouver physiquement proche de la personne infectée, ou toucher des surfaces ou objets (poignée de porte, stylo, téléphone…) où se sont déposées des gouttelettes, et porter ensuite ses mains au visage.

En revanche, les mesures soutenues par le modèle de l’air reposent sur la théorie d’une transmission des particules infectieuses par l’intermédiaire de gouttelettes beaucoup plus fines et légères, appelées microgouttelettes, dont la trajectoire est dynamique, c’est-à-dire répondant aux lois de la mécanique des fluides : elles peuvent être transportées par les mouvements de l’air à plusieurs mètres de leur lieu d’émission (on parle alors d’aérosols).

L’enjeu de santé publique est d’importance : si la théorie de l’aéroportage est correcte, les mesures promues par le modèle du contact sont inadaptées et donc inefficaces. De plus, si un confinement drastique, comme ce fut le cas en 2020, interrompt les transmissions interfoyers, l’absence de prise en compte de l’aéroportage contribue aux contaminations au sein des foyers par les personnes infectées avant la mise en œuvre du confinement.

Un héritage historique

La position initiale de l’OMS en faveur du modèle du contact s’est inscrite dans la suite de la prédominance depuis plus d’un siècle de ce modèle à propos des infections respiratoires. Autour des années 1910, le médecin de santé publique américain Charles Chapin a soutenu le modèle du contact entre les corps individuels pour la plupart des maladies infectieuses, y compris respiratoires, en insistant en outre sur le rôle prépondérant des porteurs asymptomatiques dans les dynamiques épidémiques. Il a tenu pour négligeables les transmissions par fomites (par des objets et surfaces) et par l’air.

Charles Chapin a exercé une très grande influence sur la santé publique du XXᵉ siècle au niveau international, et on considère qu’il a inauguré « une troisième phase révolutionnaire du mouvement moderne de santé publique », après l’assainissement urbain (nettoyage des rues, réseaux d’égouts…) et la lutte contre les maladies infectieuses à partir de la théorie microbienne (isolement des malades, vaccination…).

Mais Chapin a élaboré sa conception sur les modes d’infection selon deux biais majeurs :

il l’a avant tout fondée à partir des infections sexuellement transmissibles et des maladies de l’appareil digestif, en insistant pour ces dernières sur la transmission directe (poignées de main) ou indirecte (alimentation) de matière fécale par les mains non lavées ;
ses considérations sur le rôle des gouttelettes dans les infections respiratoires reposaient uniquement sur des expériences réalisées avec des bactéries, alors que, si l’existence de microbes plus petits que celles-ci était soupçonnée, aucun virus au sens restrictif du terme n’avait été observé. Certaines maladies virales, telles que la grippe, étaient d’ailleurs faussement considérées comme bactériennes.

Comme pour les infections digestives, Chapin a mis en exergue la transmission par les mains pour les infections respiratoires, celles-ci étant souvent portées à la bouche et au nez, et touchant de nombreux objets. Sur le plan épidémiologique, il considérait que le manuportage des microbes contenus dans les sécrétions nasales et buccales suffisait à rendre compte des épidémies respiratoires, y compris de tuberculose pulmonaire, sans faire appel à d’autres mécanismes.

En particulier, il a rejeté la théorie des microgouttelettes élaborée à la fin du XIXᵉ siècle par l’hygiéniste et bactériologiste allemand Carl Flügge, collègue de Robert Koch : sans contester l’émission de telles gouttelettes, il considérait qu’elles étaient très peu porteuses de microbes, contrairement aux plus grosses gouttelettes.

Pourtant, avec l’émergence de la bactériologie dans la seconde moitié du XIXᵉ siècle, la théorie de la transmission des microorganismes infectieux, alors appelés « germes », incluait la voie aérienne, notamment pour la tuberculose pulmonaire (alors appelée « phtisie »). Non seulement Flügge, mais également Koch, Pasteur, etc., soutenaient l’idée de l’air transportant des microbes. Comment, alors, expliquer un tel revirement au début du XXᵉ siècle ?

Un air inquiétant de théorie des miasmes

Si la seconde moitié du XIX^e siècle a établi que les maladies infectieuses ont pour cause biologique des microorganismes qui se reproduisent, deux grandes théories étaient auparavant en concurrence : la théorie des germes se transmettant de personne à personne, et la théorie des miasmes se transmettant par l’air. Cette dernière trouve ses racines dès l’Antiquité dans la médecine hippocratique, tandis que la première a surtout commencé à être développée à la fin de la Renaissance par le médecin et philosophe italien Jérôme Fracastor.

Mais en l’absence d’identification des microorganismes, la théorie des germes contagieux n’était pas moins spéculative que la théorie des miasmes supposés émaner, par phénomène de génération spontanée, de la matière en putréfaction et des marécages viciant l’air.

Pour autant, dès Fracastor, l’idée d’une transmission de personne à personne n’excluait pas l’air comme vecteur. Mais, pour Chapin et d’autres, cette idée évoquait trop la théorie des miasmes, tombée en désuétude. De plus, elle était généralement considérée comme plus inquiétante et susceptible d’effrayer les populations, en rendant invisible la voie de transmission par des microgouttelettes plutôt que par de grosses gouttelettes visibles (crachats, postillons…).

Enfin, persistait l’idée issue de la théorie des miasmes selon laquelle, si les maladies sont transmises par l’air, alors la médecine se trouve dans une forme d’impuissance pour les combattre sur le plan prophylactique, ou doit recourir à des mesures considérées comme beaucoup trop contraignantes et complexes.

Malgré l’appropriation de la transmission aérienne par la théorie microbienne dans la seconde moitié du XIXᵉ siècle, sa proximité avec la théorie des miasmes a ainsi favorisé le modèle de la transmission par contact, plus rassurant en ce qu’il écarte le risque volatil.

Épilogue : en 2024, le modèle de transmission du SARS-CoV-2 révisé

Mais tout au long du XXᵉ siècle, et ce dès les recherches sur le virus de la grippe dans les années 1930, des recherches expérimentales ont été menées sur la transmission des infections respiratoires virales par l’air.

Celles publiées sur le Covid-19 ont conduit l’OMS à infléchir sa position, jusqu’à publier en 2024 deux documents qui proposent une révision du modèle de compréhension de la transmission du SARS-CoV-2 en particulier et des maladies respiratoires transmissibles en général. Ils mettent en exergue la transmission aéroportée en milieu intérieur et proposent un nouveau modèle de gestion du risque, en précisant la terminologie afférente en conséquence (aéroporté, transmission aéroportée, transmission par aérosols…). Reste à savoir dans quelle mesure l’héritage historique, profondément ancré dans les pratiques médicales et paramédicales, pourra être dépassé.

Alors que les infections respiratoires sont récurrentes, que le Covid-19 sévit plusieurs fois par an, et que de nouvelles pandémies respiratoires sont probables, l’enjeu de santé publique s’avère fondamental.

David Simard est membre du Comité d’Orientation et de Dialogue de Santé Publique France, ainsi que du Collège des Humanités Médicales.

– ref. Des « miasmes » et « germes » du XIXᵉ siècle au Covid-19, ces controverses historiques sur le mode de transmission des épidémies – https://theconversation.com/des-miasmes-et-germes-du-xix-siecle-au-covid-19-ces-controverses-historiques-sur-le-mode-de-transmission-des-epidemies-275290